我国肝癌新发病例和死亡人数均已超过全球的一半，疾病诊疗负担巨大。而自索拉非尼开启了肝癌综合治疗的新时代以来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在晚期肝癌患者中的应用越来越广泛，也显著改善了肝癌群体的生存预后。尤其是索拉非尼及瑞戈非尼全面布局肝癌标准一线、二线系统治疗，为众多肝癌患者带来了生存希望，推动肝癌治疗行稳致远。

在今年的肝癌领导力论坛上，《中国医学论坛报社》特邀青岛大学附属医院曹景玉教授就肝癌系统治疗、全程管理、医保政策以及药物序贯等内容带来自己的真知灼见。现整理采访内容如下，以供读者学习交流。

免疫治疗与靶向治疗的问世为肝癌治疗带来了新的思路与希望，但由于药物价格昂贵，也为患者带来了治疗经济负担沉重等问题。这提示临床医生在为患者制定整体治疗方案时，需综合考虑药物疗效、安全性及经济性等多方面因素。可喜的是，随着国家药品政策调整与抗肿瘤药物陆续进入医保，药物价格整体下降、药物可及性增加，肿瘤患者“希望接受治疗但又望而却步”的情况得到了显著改善。在晚期肝癌系统治疗领域，索拉非尼一线治疗序贯瑞戈非尼二线治疗总生存期（OS）高达26个月，强力领跑肝癌系统治疗。在疗效和安全性得到保证的前提下，索拉非尼与瑞戈非尼均已进入了医保报销范围，大幅减轻了患者治疗负担，可使更多患者受益。

其中，瑞戈非尼作为一种新型口服多激酶抑制剂，具有抗血管生成、抗肿瘤增殖、抗肿瘤转移和抗免疫抑制的多重抗肿瘤作用，全面抑制肿瘤进展，为其序贯索拉非尼治疗晚期肝癌奠定坚实的理论基础。不难理解，瑞戈非尼在我国晚期肝癌二线治疗中的角色至关重要，是一线索拉非尼治疗进展后序贯的首选药物。

临床医生在为肝癌患者制定治疗方案时，首先应对患者进行全面评估，对于可切除的肝癌患者，首选根治性局部治疗手段，如手术切除、肝移植、射频消融等；而对于不可手术切除或暂无手术机会的患者，肝功能及体能状态较好的患者需要接受系统治疗。本质上，肝癌的治疗是以手术为基础的多种治疗手段综合治疗，局部治疗与系统治疗相辅相成，互为补充。如对于可进行根治性切除的患者，临床仍需要根据术后病理结果以及基因检测结果等来预判其复发风险，并依此来决定是否需要进行系统治疗作为补充，实现对肝癌患者的全程管理。特别是对于部分经过系统治疗后可降期或转化成为可以进行根治性手术治疗的中晚期肝癌患者，系统药物治疗的意义重大。即使未能实现降期或转化成可手术人群，同样也可延长患者的生存时间。

就系统治疗而言，肝癌一线治疗进展的患者，目前首选瑞戈非尼的序贯治疗。瑞戈非尼已进入中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌诊疗指南肝癌二线标准治疗。RESOURCE研究显示，对于一线索拉非尼治疗进展的晚期肝癌患者，瑞戈非尼可显著延长患者的总生存期（OS），整体不良反应可控。同时，出于药物适应证、药物可及性和肿瘤治疗价值等方面的考量，索拉非尼与瑞戈非尼均被定为普通使用级药物，再次论证这两个药物的安全性、有效性、普适性以及经济性。

晚期肝癌综合治疗要充分评估患者的具体病情，包括肿瘤分期、分子特征、肿瘤侵犯范围等，同时也要兼顾患者的体力状况和生活质量，并综合当前的医保政策，有计划地、有目的地、合理地利用现有的治疗手段，为患者制定获益最大化的整体治疗方案。

其中，对于系统治疗而言，一、二线治疗时机的把握是临床医生非常关注的问题。目前临床常用的标准是RECIST 1.1标准，但RECIST 1.1标准并不是适用于所有治疗手段。有了抗血管生成药物及免疫药物之后，又相继出现了mRECIST标准和iRECIST标准。因此从一线切换至二线时，主要应用这三个标准进行评估是否需要换药。

除此之外，甲胎蛋白（AFP）升高以及肝功能恶化也被认为是评估病情进展的指标。

我们知道，AFP对肝癌的诊断和疗效的判断具有很大的参考价值，也有几项小样本研究提示当AFP超过某一临界值时，患者需要更换二线治疗。但到目前为止，指南中还没有明确相关推荐。基于我的经验，如果患者AFP升高，无论是缓慢上升还是突然升高，都要加强患者的影像学监测。如果肿瘤体积呈现增长趋势或患者症状恶化时，应及时启动二线治疗。

另外，也有人认为肝功能恶化也是提示患者病情进展，更换二线治疗的指标。但需要指出的是，除病情进展的可能性之外，肝功能的恶化也可能是治疗相关副反应。在这种情况下，则不应进入二线治疗，否则会进一步加重患者的肝功能损伤，恶化病情。此时，应维持一线治疗并增加强有力的保肝治疗，加强肿瘤监测，及时调整方案。

本文由曹景玉教授审校