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CRRT的抗凝剂选择

2025-04-26作者：壹声资讯

原创

作者：北京大学第三医院　杨文领

CRRT的抗凝治疗

连续肾脏替代治疗（CRRT）的抗凝需要在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，并在治疗过程中进行监测、评估和调整，避免体外循环凝血而引起血液丢失和凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病，保障血液净化的安全性和有效性。

CRRT治疗常用的抗凝方法有三种：即体外枸橼酸局部抗凝、全身体内抗凝和无肝素治疗。

一、局部枸橼酸抗凝

国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案，采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L，在实际应用中需根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。为避免滤过分数过高，推荐采用CVVHDF及CVVHD的治疗模式(点击查看CRRT的治疗模式选择）。若采用CVVH，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂（10%葡萄糖酸钙或者10%氯化钙）；如使用含钙置换液（1.5 mmol/L），则不需要常规静脉端补钙。

对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4 mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。

二、全身体内抗凝

1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15~20mg，追加剂量5~10mg/h；采用后稀释的患者，一般首剂量20~30mg，追加剂量8~15mg/h，持续性静脉输注，治疗结束前30~60分钟停止追加。对于危重症CRRT患者，为降低出血风险，可以尝试将首剂减少到0.04~0.12mg/kg静注，后续0.04~0.08mg/kg/h维持。随着治疗时间延长，给予的追加剂量应逐渐减少。建议每6~12小时管路采血测定APTT或ACT，维持APTT或ACT在基线的1.5~2倍。

2.低分子肝素：主要抑制凝血因子Xa活化，一般常规给予首剂60~80IU/kg静脉注射，每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。不同品牌的低分子肝素的分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，抗凝效果也存在差异。有条件的单位可以每6~12小时检测一次抗Xa活性，可反映低分子量肝素的疗效，一般控制0.25~0.35IU/ml。

3.阿加曲班：直接凝血酶抑制剂，在肝脏代谢，经粪便清除，半衰期39~51分钟，4小时透析清除率为20%。CRRT的抗凝方案可以是1~2μg/kg/min持续滤器前给药，也可以给予首剂250μg/kg，后续0.5~2μg/kg/min维持。每2~4小时检测APTT，维持APTT在基线的1.5~2倍,稳定后可12小时检测一次。肝素诱导的血小板减少患者可优先考虑阿加曲班抗凝。

4.甲磺酸萘莫司他：合成的短效丝氨酸蛋白酶抑制剂，主要抑制凝血酶、凝血因子Ⅶa、Xa、Ⅻa等，半衰期短且易被透析清除，可用于高危出血风险人群、肝衰竭、肝素诱导的血小板减少患者。甲磺酸萘莫司他20mg，先用5%葡萄糖溶解，之后加入0.9%盐水500ml预冲管路和滤器，体外循环建立后20~50 mg/h动脉端持续注入，无首剂，维持APTT为基线的2.0~2.5倍。

三、无肝素

有活动性出血或高危出血风险的患者也可以采用无肝素抗凝方式进行RRT治疗。如无肝素使用禁忌，可使用含肝素4mg/dl的生理盐水预冲，保留20min后再予以生理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者仅使用生理盐水冲洗。无肝素治疗的缺点是容易凝血而出现血栓、栓塞，故整个过程中要密切关注静脉压、跨膜压。治疗过程中每30-60分钟用生理盐水100-200ml冲洗滤器及管路，观察滤器、静脉壶有没有血栓。无肝素RRT往往时间短，大部分患者仅能完成2~3小时治疗。可选择前稀释同时避免过高超滤率导致的血液浓缩，从而减少凝血风险。

总结

CRRT常用抗凝方法有三种：体外抗凝、全身体内抗凝和无肝素治疗。

枸橼酸盐体外抗凝是CRRT的首选方案。具体抗凝方案要根据病情，在治疗过程中要监测凝血指标及血栓栓塞并发症，及时调整抗凝方案。