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房颤患者发生出血后，停不停抗凝药？

2025-04-26作者：论坛报木易资讯

原创

心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常。长期口服抗凝药（OAC）是心房颤动（AF）患者预防缺血性脑卒中的主要治疗方法，但所有的OAC治疗都会增加出血风险。其中颅内出血（ICH）是最严重的OAC治疗并发症，直接增加患者死亡率。

何时启动房颤抗凝？

《2024 欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》正式推荐CHA₂DS₂-VA评分用于指导房颤抗凝，去除了先前版本CHA₂DS₂-VASc评分中女性占比的1分。其中，对于CHA₂DS₂-VA评分≥2分的患者推荐启动抗凝治疗（Ⅰ，C），1分的患者应考虑抗凝（Ⅱa，C）。且对于合并肥厚型心肌病或心脏淀粉样病变的房颤患者，不管CHA₂DS₂-VA评分，均应启动抗凝治疗（Ⅰ，B）。

如果不使用口服抗凝剂（OAC）治疗，AF患者将罹患可预防的卒中。不幸的是，在使用OAC预防脑卒中方面仍存在较大缺口。全球有三分之二具有OAC指南适应证的患者未接受治疗。

担忧：如何控制出血风险？

对出血的担忧是不充分使用OAC治疗AF患者的最常见原因。

但处理出血的最好方法就是预防。

与华法林相比，DOAC引起颅内出血的相对风险降低52%，大出血相对风险降低14%；
与华法林相比，阿哌沙班的大出血相对风险降低31%。
DOAC的安全性是房颤治疗指南推荐它而不是华法林的主要原因。

需要通过降低出血风险的可改变因素来最大程度地降低所有服用OAC的患者的出血风险（如果同时使用阿司匹林，将使大出血事件的风险增加至少50%）。

有效降低出血风险的5个建议

1. 控制血压

对于血压控制不佳的患者，抗凝的出血风险明显增加，推荐根据当前高血压治疗指南来治疗确诊的高血压患者。

2. 纠正出血风险因素

对于既往有出血事件的患者，如消化道出血，在已确定出血来源并已纠正的患者，可重新使用抗凝；而颅内出血的患者，先纠正出血风险因素后才考虑启用抗凝。

3. 监测指标

使用维生素K拮抗剂患者，推荐INR保持在2.0~3.0，并保持高水平TTR[TTR为治疗范围内时间(Time in Therapeutic Range)，即口服华法林期间达到目标INR的百分比]，尽量保持TTR≥70%。如果不能维持高水平TTR时，考虑改为新型口服抗凝药治疗。

4. 纠正酗酒和无节制饮酒习惯。

5.防止跌倒

跌倒和痴呆与房颤患者死亡率增加相关，若患者有严重的未控制的跌倒风险（如癫痫或严重多系统萎缩伴有向后跌倒）或者一些痴呆患者，其看护者不能保证其依从性时不使用抗凝治疗。

服用抗凝药患者，如何面对各种出血伤口？

发生出血事件后，是否还能抗凝治疗？

对于房颤患者发生颅内出血后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于颅内出血的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险，且颅内出血复发率可能不会增加。故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。

参考资料：

1. 2023-11-19.中国医学论坛报今日循环.《盘点！房颤患者颅内出血后，启动抗凝的最佳时机》

2.《2024 欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》

3. 2024-1-12.心血管权威发布.《服用抗凝药患者，如何应对各种伤口？》

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