2020-12-15开始口服康奈非尼 450mg qd（300mg qd开始逐渐增量）联合西妥昔单抗（首剂560mg，700mg q2w）二线治疗。

后患者CEA和CA199显著下降，期间最佳疗效评价PR。

图2 CEA变化

图3 CA199变化

2021-11-23患者CEA再次缓慢上升。

图4 CEA变化

2022-01-25 PET-CT提示肿瘤缓慢进展。

图5 PET-CT结果

iMDT会诊意见：（1）患者肿瘤标本TMB较高，目前康乃非尼加西妥昔单抗缓慢进展，可在此基础上加用PD1抑制剂，若副作用可耐受，可再加用贝伐珠单抗。（2）后续如果进展，可选用其他BRAF抑制剂。（3）可检测肿瘤标本有无CART治疗的机会，比如Claudin、GPC3等。（4）如果治疗非常好，可谨慎考虑手术减瘤。

2022-03-13开始原用药基础上联合帕博利珠单抗200mg q3w免疫治疗。

患者CEA和CA199较前继续进行性上升。

2022-07开始出现进行性排便困难，2022-07-19全腹部增强CT示：宫颈残端上方-腹膜返折处及盆腔两侧多发软组织影，累及邻近肠道、膀胱壁及左侧输尿管，伴上方肾输尿管积水扩张、左肾萎缩，考虑肿瘤进展。直肠上段-乙状结肠壁较前稍增厚，结肠不全梗阻较前进展。

2022-07-2在全麻下行直肠-乙状结肠切除术+结肠造口术+输尿管切除术+膀胱病损切除术+盆腔淋巴结清扫术+肠粘连松解术。

2022-09-19开始行mFLOFOX6+贝伐珠单抗方案化疗12周期，期间最佳疗效评价疾病稳定（SD）。

具体用药：奥沙利铂110mg d1+左亚叶酸钙200mg d1+5-fu 550mg iv+ 5-fu 3300mg civ46h +贝伐珠单抗250mg d1 q2w。

患者拒绝继续静脉化疗，2023-03-27开始改TAS102 45mg bid d1-5+贝伐珠单抗250mg d1 q2w 治疗至今。期间无明显AE，最佳疗效评价SD。

2023-06-29腹部CT提示：升结肠癌术后+子宫术后+直乙结肠切除、输尿管切除术+盆腔病损清除术后改变，左下腹造瘘。腹膜反折-骶前软组织增厚，与直肠残端、阴道残端、左侧输尿管下段分界不清，左侧输尿管-左肾积水，左肾萎缩，较2023-03-25相仿。

患者反复感造口附近疤痕处疼痛，伴CRP升高，口服抗生素后CRP可下降。

2023-10-18腹部增强CT提示：升结肠癌术后+子宫术后+直乙结肠切除、输尿管切除术+盆腔病损清除术后改变，左下腹造瘘。腹膜反折-骶前软组织增厚，与直肠残端、阴道残端、左侧输尿管下段分界不清，左侧输尿管上段-左肾积水，左肾萎缩，较2023-06-26软组织增厚稍好转。左侧肾上腺稍增粗，较前相仿。胆囊底壁腺肌症考虑，较前相仿。

iMDT会诊意见：（1）患者目前影像学检查提示肿瘤较前好转，现造口附近反复疼痛考虑局部炎症可能，暂时无需做 PET-CT 和肠镜检查。（2）继续当前治疗方案，针对局部疼痛建议给予抗感染和口服止痛对症处理，如症状反复可推迟或暂停贝伐珠单抗或 TAS102 用药。（3）如后续肿瘤明确再次进展可调整方案为达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗或者改脂质体伊立替康方案化疗等。（4）保持大便畅通，避免便秘，可口服益生菌调整肠道微生态。

2023-10-20至11-17继续TAS102 45mg bid d1-5+贝伐珠单抗250mg d1 q2w 治疗。

图6 CA199变化

2023-12-02开始改爱必妥700mg q2w+达拉非尼150mg bid+曲美替尼2mg qd。

患者CA199较前进行性下降，体感较前逐渐好转。因皮肤干裂红肿，头皮触之出血，逐渐调整药量至达拉非尼50mg bid和曲美替尼1mg qd。

图7 CA199变化

老年女性，右半结肠癌术后6年余，发现盆腔转移4年余，诊断：结肠癌伴盆腔转移（Ⅳ期，BRAF突变型，TMB-H）

一线：FOLFIRI + 贝伐 → PR → 维持失败

二线：康奈非尼 + 西妥昔单抗 → PR

三线：双靶联合免疫 → 疗效欠佳

外科干预 + MDT：盆腔手术减瘤

四线：mFOLFOX6 + 贝伐 → SD

五线：TAS-102 + 贝伐 → SD

六线：三靶联合 → SD

精准医疗不是一锤定音，而是动态博弈；指南是指南，不是指令；MDT不是形式，而是必需；患者意愿应该被重复尊重；维持治疗与生活质量需要动态平衡。