作者：郑州市中心医院卒中中心 周玉帅 贾新州

背景：神经炎症在急性缺血性卒中(AIS)的发病机制中起着重要作用，外周白细胞计数已被证明是卒中严重程度和预后的独立预测因子。大血管闭塞(LVO)在AIS中的临床意义正在增加，因为这些患者是血管内血栓切除的潜在候选者，如果不紧急治疗，可能会有更糟糕的预后。我们研究的目的是评估入院时白细胞计数与早期LVO的 存在之间的关系。

方法：我们进行了一项横断面观察性研究，基于中风发病4.5小时连续入院的AIS患者。入院时采血，立即测量白细胞计数。根据入院时的计算机断层扫描和血管造影扫描，证实了LVO的存在。

结果：LVO患者的总白细胞(WBC)和中性粒细胞计数明显高于无LVO的(P<0.001)。调整潜在混杂因素后，总白细胞计数(调整后的OR:1.405/1×10⁹/L增加，95%可信区间:1.209至1.632)和中性粒细胞计数(调整后OR:1.344/1×10⁹/L增加，95% CI:1.155至1.564)被发现与LVO的存在的相关性最强。总白细胞计数和中性粒细胞计数具有对AIS中LVO的中等鉴别能力(AUC分别为0.667和0.655)。

根据闭塞血管的大小和前循环血管区域侧支循环的状态，白细胞计数没有差异。然而，后循环中LVO患者的总白细胞和中性粒细胞计数往往较高(p=分别为0.005和0.010)。

结论：入院总白细胞和中性粒细胞计数与LVO的存在密切相关 并且在AIS中具有中等的区分LVO的能力。根据LVO的存在，详细评估中风诱发的炎症机制和变化需要进一步的研究。

继发性神经炎症在急性缺血性卒中(AIS)的发病机制中起着重要作用。缺血性脑损伤会引起系统的炎症反应，并引起外周免疫细胞的时间依赖性激活。外周血中的白细胞计数和比值(如中性粒细胞-淋巴细胞比值)被证明对预测预后和卒中后并发症具有良好的预后价值。较高的白细胞计数，中性粒细胞升高，特别是中性粒细胞升高也与AIS增加严重程度和更大的梗死体积相关。

大约20%~40%的AIS病例是由大血管闭塞(LVO)引起的，早期发现至关重要，因为这些患者是血管内血栓切除 (EVT)的潜在候选者，如果不紧急治疗，预后更差。大血管闭塞倾向于导致更严重的中风，并使大脑区域处于缺血风险。因此，外周炎症反应的大小可能与 LVO的存在有关，但之前的研究没有研究这一背景。我们研究的目的是研究入院总白细胞和差异白细胞计数与AIS 早期LVO的存在之间的关系。

我们进行了一项横断面、观察性研究，该研究基于前瞻性收集，包括2017年10月至2019年10月期间两所大学医 院综合中风中心(CSC)症状发病4.5小时入院的连续AIS患者。入院时采集血样。立即使用自动血细胞计(SysmexXN -1000;Sysmex，神户，日本)测量总白细胞和差异白细胞计数。我们记录了每个患者的人口统计学数据、血管危险因素、基线临床变量、基线实验室值、中风发病时的药物以及从发病到样本收集的时间。入院时使用美国国家卫生研究院中风量表(NIHSS)评估中风的严重程度 。

我们感兴趣的结果是在入院的计算机断层血管造影 (CTA)扫描中存在LVO。根据伦纳特等人的说法。考虑单侧、急性颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)M1、M2、M3段、大脑前动脉(ACA)A1、A2段、椎动脉(VA)、基底动脉 (BA)、大脑后动脉(PCA)P1、P2段及串联闭塞。采用多期CTA(mCTA)侧支评分评估前血管区域的侧支循环。根据侧支循环好(mCTA 4~5分)和侧支循环差(mCTA 0~3分)将患者分为两组。CTA扫描和mCTA侧支评分的评估是由训练有素的神经放射学家作为标准护理，他们对临床数据不知情。考虑到早期中风后感染(PSI)的数据，在中风发病后72小时内发生的，任何类型的感染,根据不良事件通用术语标准，其严重程度至少为2级 。

未进行CTA评估或因取样或测量误差而导致实验室结果缺失的患者被排除。我们还排除了中风前2周内感染或手术的患者，有相关神经事件(中风发作前或癫痫发作),服用免疫调节药物和血液系统恶性肿瘤的患者，因为这些情况可能会影响外周白细胞计数。

数据分析使用SPSS(26.0版，IBM，纽约)进行。连续变量以平均值和标准差(SD)或以中位数和四分位数范围(IQR)表示。分类变量以计数和百分比表示。在单因素分析中,连续变量的比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验。使用shapiro-wilk检验评估正态性，并基于Q-Q图和直方图进行可视化评估。

分类数据采用皮尔逊X法进行比较2当 任何单元格的期望值低于5时，检验或费舍尔精确检验。采用单变量和多变量二元逻辑回归分析，评估白细胞计数与LVO存在之间的相关性，将单变量分析中P值≤为0.1 的变量纳入多变量模型。由于多重共线性，总白细胞(白细胞)计数、每个白细胞亚型计数和中性粒细胞-嗜粒细胞比值(NLR)被输入一个单独的模型中。使用受试者工作特征分析来评估白细胞计数区分LVO存在的能力，并计算每个变量的曲线下面积(AUC)。使用约登J统计数据计算最佳临界值。在适当的情况下，提出了比值比 (OR)和95%置信区间(CI)，P<0.05被认为具有统计学意义 。

在研究期间，筛选了514例患者，排除后对419例患者的数据进行了分析。（Fig1).研究队列的主要年龄为67.7±12.2 岁(女性43.9%)，167例患者为LVO(39.9%)。该队列的人口统计学和基线特征见表1。基线变量与LVO存在之 间的单变量关联见补充材料的表S1。

LVO患者的白细胞总计数高于无LVO患者 (9.27×10⁹/L vs 7.61 × 10⁹/L; P < 0.001).在主要白细胞亚型方面，LVO组的中位数中性粒细胞计数显著较高(6.05×10⁹/L vs 4.69 × 10⁹/L; P<0.001)。相比之下，其他亚型的各组间差异无统计学意义。(Fig.2).LVO患者中性粒细胞-嗜粒细胞比值略高(2.83 vs 2.56; P=0.034)。发病时间增加与中性粒细胞计数(斯皮尔曼 r，0.175;P<0.001)、淋巴细胞计数(斯皮尔曼r，−0.229;P<0.001)和NLR值增加(斯皮尔曼r，0.275; P<0.001)相关。

单变量二元逻辑回归分析显示，入院时总白细胞、中 性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和嗜碱性粒细胞计数与LVO之间存在相关性。在调整了潜在的混杂因素后，仅发现总白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和嗜碱性粒细胞计数与LVO的存在之间存在独立的相关性(表2)。在单变量分析中，NLR值与LVO存在之间有增加趋势(OR:每1点 增加1.079，95%可信区间:1.001至1.164;P=0.048)， 但经过混杂因素调整后不存在(OR:每1点增加1.022，95%可信区间为0.924至1.131;P=0.672)。

受试者工作特征分析显示，总白细胞(AUC: 0.667，0.66，95%CI：0.613～0.721;P<0.001)和中性粒 细胞计数(AUC:0.655,95%CI:0.600~0.710;P<0.001) 区分LVO存在的能力中等。NLR值的能力呈边际显著性 (AUC：0.563，95%CI：0.505～0.621;P=0.030)，其他白细胞亚型区分LVO的能力不显著(补充材料中的图S1和表S2)。

167例LVO患者中，147例(88.0%)前循环(MCAICA、M1 、M2、M3段、ACAA1、A2段)闭塞。105例患者(71.4%)发现近端闭塞(定义为ICA或MCAM1段闭塞)。这些患者有更严重的中风(中位NIHSS评分15 vs 8;P<0.001)与远端闭塞较多的患者(MCA的m2和m3段、ACA的a1和a2段)相比，但白细胞计数无显著差异(补充材料中的表s3)。145例患者(98.6%)有侧支状态数据。86例患者(59.3%) 侧支循环良好。侧支循环不良的患者入院时NIHSS中位评分高于侧支循环良好的患者(16vs11;P<0.001)，但两组间白细胞计数无显著差异(补充材料中的表S4)。

20例患者(12.0%)在后循环中存在LVO(PCA的VA、BA 、P1、P2节段)。这些患者往往更年轻，中位NIHSS评分也低于前循环中的LVO患者。后循环LVO患者中位入院总白细胞和中性粒细胞计数显著升高(分别为p=0.005和0.010) 。后循环LVO患者淋巴细胞和单核细胞计数略高，但差异未达到显著性水平(补充资料表S5)。

共有100例患者(23.9%)遭受了早期中风后感染，其中大多数为肺炎(37%)和尿路感染(51%)。在非LVO患者组中，早期PSI患者中性粒细胞计数较高，淋巴细胞计 数较低(p=0.003和0.037)。然而，根据LVO患者中PSI的 发展，白细胞计数没有发现差异(补充材料中的表S6)。高血压和糖尿病患者组间白细胞计数无显著差异。相比之下，高脂血症患者的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞计数略高(补充材料的表S7)。

我们研究的主要发现是，白细胞计数(特别是总白细胞和中性粒细胞)与缺血性中风急性期LVO的存在相关。与无LVO患者相比，LVO患者的总白细胞可以检测到更高的白细胞和中性粒细胞计数，这已经在中风发病后的第一个小时内计数。这突出了缺血性脑损伤后系统炎症机制的快速反应，根据LVO的存在，白细胞亚型之间的程度可能会有所不同。

促炎因子和通路在缺血性发病后几分钟内被激活。中性粒细胞是第一个表达上调的白细胞亚型，随后浸润缺血性脑组织。先前的研究报道中性粒细胞增多与AIS缺血组织体积有关。LVO的存在可导致大血管区域的血液供应紊乱，并使大量脑区域处于缺血风险中， 从而可能增加促炎反应的大小。这可能解释了为什么在 AIS中，与无LVO的患者相比，LVO患者可以检测到更高的白细胞总计数(主要是由于中性粒细胞计数的增加)。

我们的结果与之前强调白细胞激活的纵向变化的研究一致:随着时间的推移，中性粒细胞升高，淋巴细胞计数减少。值得注意的是，淋巴细胞在缺血性脑损伤的后期被招募。在我们的研究中，LVO患者没有发现非LVO患者的基线淋巴细胞计数存在差异，这可能是 因为淋巴细胞在AIS的早期尚未被广泛激活。这也可能是NLR在卒中预后预测中的建立在两组之间几乎没有差异的原因。

中性粒细胞、淋巴细胞和嗜碱性粒细胞计数的增加与 LVO的高几率之间的独立关联可能代表了缺血大脑和外周免疫系统之间广泛的双向串扰，这可能在中风发作后早期影响几乎所有免疫反应的参与者。有趣的是，除了中性粒细胞计数和LVO之间的强关联外，嗜碱性粒细胞计数 也有关联。嗜碱性细胞白细胞在过敏反应、寄生虫感染和自身免疫性疾病中具有独特的作用，然而，关于它们在急性中风中的作用的数据很少。

几年前，一项研究提 出了嗜碱性粒细胞在中风中的作用，而另一项研究证实了肥大细胞在脑缺血后调节血脑屏障中的作用。但是，应该注意的是，自动分析细胞数量非常低的白细胞亚型(嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞计数)可能有点不准确。此外，常规血结果 (我们也在本研究中使用)，尽管浓度较低，但通常在嗜碱性粒细胞绝对计数的数值中只有小数点后两位 ，因此统计分析可能有些偏倚。

早期提出AIS中LVO的怀疑对于确保适当的成像方法和早期将患者运送到具有EVT能力的CSC至关重要。因此，可靠的血液生物标志物对于早期检测LVO患者很有价值。我们的结果表明，白细胞计数区分LVO存在的能力本身是有限的。这可能是因为外周白细胞计数的变化不是针对脑损伤的，而且可能受到许多其他混杂因素的影响 。

有趣的是，白细胞与闭塞血管的大小和前循环区域侧支循环的状态无关。这些发现与Semerano等人之前的一项研究结果部分一致，根据侧支循环的状态，入院白细胞计数没有显著差异。在缺血性脑病变中， 闭塞血管区域的大小与其他代谢和遗传因素补充的侧支循环质量之间的相互作用与缺血性脑病变的核心和半暗带的大小高度相关。Buck等人的一项研究表明，外周计数的早期变化与生物能量受损的脑组织的大小有关。根据我们的研究结果，LVO后早期外周炎症反应的大小可能分别与侧支循环或闭塞动脉的大小无关。

然而，这些因素之间的相互作用可能会影响缺血性核心和半暗带的大小，从而可能也会影响神经炎症的程度。先前的一项研究报道了前循环(AC)和后循环(PC)中风之间的白细胞计数没有差异，并且表明NLR值仅与AC区域的梗死体积相关，而与PC区域的梗死体积无关。然而，本研究也评估了无LVO的AIS患者。PC中LVO的病因和此类血栓的成分（包括白细胞的比例）与前循环LVO不同。还应注意，神经元和非神经元细胞在人脑不同区域的分布不同，包括小胶质细胞和星形胶质细胞的比例，这也可能影响神经炎症的程度。

在我们的研究中，后LVO组中较高的中性粒细胞和稍高的淋巴细胞和单核细胞计数可LVO引起的AIS治疗的快速发展的新选择有助于更好地理解这类中风的性质。可靠的基于血液的LVO生物标志物对于早期发现LVO可能性高的患者很有价值。这种生物标记物可用于急诊医疗服务和急诊科人员组织最佳患者路径，并尽快分配必要的诊断和治疗资源。根据我们的结果，由于灵敏度和特异性较低，白细胞计数不足以用于此目的。能与这些情况有关。

需要进一步的研究来评估缺血部位与神经炎症程度之间的关系。然而，这些发现可能需要进一步研究，以详细探讨LVO与神经炎症之间的关系。进一步研究的范围可能是LVO与成熟炎症标记物之间的相互作用，如急性期蛋白、细胞因子、细胞黏附分子、基质金属蛋白酶、损伤相关分子模式、氧化应激标记物、补体途径标记物和膜联蛋白[1，26–29]。炎症标记物也可能是寻找早期LVO检测合适的血液生物标记物的良好候选物。

此外，还需要进行更大规模的研究，根据脑梗死和缺血性暗带的位置和体积来检查神经炎症的变化。最近的一项研究发现，NLR值可以作为预测AIS患者PSI发生的有用生物标志物。虽然我们的结果仅显示非LVO患者的NLR值存在差异，而LVO患者组的NLR值无差异。这突出表明LVO的存在可能影响NLR预测PSI的预后能力，可能需要进一步的研究来阐明这一点。

如前所述，外周血白细胞计数的变化可能是脑损伤的附带现象。然而，先前的研究表明，健康患者的白细胞计数较高也与缺血性卒中事件的风险增加有关。进一步的研究可能阐明外周血白细胞计数与LVO是AIS的风险相关，或它如何影响血栓的组成。

我们研究的主要优势在于对来自两所大学中心的合理数量的患者进行了多个白细胞亚型的彻底研究。然而，我们的研究也有一些局限性。观察性横截面设计不允许评估因果关系。入院时未评估缺血剥离体积或缺血核心和半暗带的大小。虽然我们试图排除白细胞计数可能受其他疾病影响的患者，但我们不能确定所有此类患者都被排除在外。有可能存在本研究未考虑的其他未知混杂因素。几乎8%的筛查病例未进行CTA（主要是由于轻微症状或症状），这可能导致选择偏差。少数后循环LVO患者可能导致亚分析可能不足。最后，需要强调的是，NIHSS可能无法恰当评估PC相关神经功能缺损的范围和严重程度。因此，PC区卒中患者的NIHSS评分通常低于前循环卒中患者。

我们的研究表明，入院时较高的总白细胞和中性粒细胞计数与LVO的存在密切相关，并在AIS中具有中等区分LVO 的能力。需要进一步的研究来确保这些发现在更大的队列中得到证实，并根据LVO的存在来探索AIS后炎症通路 变化的详细机制。

来源：郑州市中心医院卒中中心