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跟着“国家队”学常见疾病诊疗
询问好病史是书写高质量病历的基础，门诊接待患者的时间有限，患者文化程度、表达能力等存在极大差距，需要医生具有良好的识别、精简、归纳能力。采集资料一！定！要！有！重！点！患者常常不能清晰地描述症状，需要医生诱导提问。
今日话题：心血管疾病的实用问诊技巧！
本期作者
北京协和医院心内科 张丽华
心内科医生在门诊或病房日常工作中主要通过问诊、体格检查、阅读患者以往就诊的病历资料、辅助检查结果等采集病史。
问诊是最基本的日常工作，是通过与病者或家属等有关人员交谈了解疾病的发生、发展、治疗经过、既往健康状况以及个人及家族史等，经过全面综合分析而提出临床判断。
询问好病史并书写出一份材料准确、内容完整、条理清楚、文字简练专业的病历并非易事。
问诊过程中首先需要运用专业知识分析、思考、综合和归纳病人所陈述的各种症状间的内在联系，分清主次、因果关系，然后归纳整理按照规范格式书写病历。
由于门诊接待患者的时间有限，患者文化程度、表达能力等存在极大差距，需要医生具有良好的识别、精简、归纳能力，采集资料要有重点。
采集资料主要依据心血管疾病的临床表现、必要的鉴别诊断、相关疾病等内容进行。
患者常常不能清晰地描述症状，需要医生诱导提问，问诊主要涵盖9个方面。
一定要问清楚主要症状及其性质，是闷？憋？气短？疼痛？心脏乱跳？有些患者尤其老年人经常有很多主诉，我们要提取最重要的，也就是危害最大的那些疾病症状，即新出现的、加重的胸痛、呼吸困难、意识丧失等类似的主诉。
心脏疾病一般不会出现左、右胸部游走性疼痛，如果是从咽喉部到腹部沿着中线疼痛而且是突发的要警惕主动脉夹层。
如果在近期新发生的（2周之内）都要警惕急性心肌梗死或急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、心包炎，甚至急性胰腺炎，有些病史很长的记录大概时间即可。
询问发作情况，比如休息的时候还是活动的时候？白天还是夜间睡眠中？
诱因非常重要，冠心病心绞痛主要在心肌耗氧量增加而供给不足的时候容易出现缺血症状，如：活动或运动、寒冷刺激、饱餐后、情绪激动、血压升高、心律失常、发热、脱水、失血、应激反应等，心力衰竭也是同样情况下出现症状或加重，活动量与症状程度有关。
心律失常可能没有规律，有些没有诱因有些存在诱因。
有没有咳嗽、咯血、下肢水肿、头晕头痛、意识改变等等其他异常情况？
心绞痛每次持续时间很少超过15分钟，可以反复发作，但是心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主动脉夹层一般不会发生多次，而且持续时间也较长，一般数小时或几天。
心律失常尤其早搏可以频繁出现，每天无计其数，心绞痛发作每天1次都属于严重情况。
主动脉夹层、急性心包炎、心肌炎罕有反复发生，肺栓塞可以复发，但频率通常也不多。
患者症状是自行缓解还是必须服用某种药物，还是其他方式？
运动或活动诱发但休息时很快缓解，提示缺血或缺氧，需要考虑心绞痛或心功能不全、肺栓塞、肺高压等。
如果病人需要吃点东西提示可能有低血糖诱发，需要坐起来甚至站立才缓解需要考虑心衰，服用硝酸甘油才能缓解提示冠脉问题，而服用速效救心丸30分钟缓解则不符合冠脉病变的规律。
最近病情加重提示病情不稳定，需要高度警惕，尽快处理。
【划重点】
绝大多数患者缺乏与医护人员交流沟通的能力，也不知道哪些情况是医生需要的，门诊时间有限，需要医生通过提问尽快掌握患者病情，遇到那些思维混乱和表达颠三倒四的患者，医生可以在开始就告诉患者“请您只陈述事实，不要进行判断和推测”。
比如：“告诉我您怎么难受，头晕或头痛，不要说脑供血不足或者我头晕我有颈椎病”，在医患沟通中，简洁是第一要素，使用简单通俗易懂的语言，告诉患者清晰明确的信号，诱导患者说出医生需要的信息。
明天开始系列培训将进入【常见疾病诊疗技能】篇章。针对射血分数保留心衰的识别、诊断，慢性心衰的分期、分类和分级，心衰药物治疗，急性心力衰竭识别与诊断，房颤评分，难治性高血压的诊治，冠脉造影“正常”心梗的分析，ACS的药物治疗……等实用话题逐个展开讲解，敬请期待！
每天进步一点点
追上那个被寄予厚望的自己
明！天！见！
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