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结直肠ESD操作误区
上海长海医院 安薇副教授
结直肠ESD（内镜黏膜下剥离术）是治疗早期结直肠癌及癌前病变的重要技术，具有创伤小、保留器官完整性的优势。规范化的操作流程、充分的术前评估及术中细节把控是确保手术成功和降低并发症的关键。
结直肠ESD的适应证
（1）早期结直肠癌（局限于黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移）。
（2）直径≥2 cm的无蒂或侧向发育型息肉（LST）。
（3）黏膜下肿瘤须完整切除者。
结直肠ESD的禁忌证
（1）绝对禁忌证：严重凝血功能障碍未纠正、穿孔高风险（如广泛肠壁纤维化）。
（2）相对禁忌证：心肺功能不全无法耐受长时间操作、病变侵犯肌层或浆膜层。
标记
结直肠病变一般界限清晰，可不进行标记；如有边界不易识别的区域可使用电刀在病变周围0.5 cm处进行电凝标记。
黏膜下注射
注射生理盐水或透明质酸钠混合液，形成“液体垫”以分离黏膜层与肌层。结直肠病变推荐使用有透明质酸钠混合液，可使水垫维持时间较久一些，方便进行黏膜下剥离；近回盲瓣附近由于黏膜下脂肪丰富，使用生理盐水也有较好的抬举效果。
边缘切开
沿标记点环形切开黏膜层。传统的ESD先完成环周切开，尤其先切开低位及困难侧并游离切缘。近年各种改良的方法不先进行环周切开，如隧道法，先进行肛侧缘切开，迅速进入黏膜下层，再切开口侧缘做好终点，剥离结束后再交替切开两侧缘。
黏膜下剥离
在黏膜下1/3层进行剥离，可使用内牵引的方法使黏膜下层保持清晰，逐步完整切除病变。
创面处理
电凝裸露血管预防止血，对于结肠病变建议使用金属夹闭合创面或缩小创面，可有效预防迟发性穿孔。直肠创面可以不进行封闭。有条件的单位可以喷洒创面保护剂促进愈合。
肠道准备
需达到波士顿评分≥8分（全结肠清洁），避免残留粪便影响视野。
抗凝药物管理
麻醉方式
直肠ESD可采用静脉麻醉，其他部位建议插管麻醉，以减少患者呼气幅度对操作的影响。
观察病变
观察病变所在部位，有无跨瓣膜或有憩室等凹陷处；低位侧位于那一侧等，制定该病变的操作策略。
黏膜下注射
确保注射充分，避免“液体垫”不足导致穿孔风险。注射时要考虑抬举的部位是否有利于后续操作。此外，调节注气量，能减少水垫外渗。
剥离方向
在黏膜下1/3层进行剥离，避免损伤肌层。如有纤维化，推荐在固有肌上方逐层剥离。
出血控制
术中如遇出现，先冲洗出血区域，寻找出血点，再用刀头或电凝止血钳进行止血。
变换体位
调整患者体位，充分利用重力牵引，也有事半功倍的效果。
观察与饮食
术后禁食24小时，逐步过渡至流质饮食。
并发症监测
警惕迟发性出血、穿孔，必要时行影像学检查，一旦发现要积极处理。
1. 严格筛选适应证，排除禁忌证，充分评估患者全身状态。
2. 术中需精细操作，确保黏膜下注射充分，剥离层次准确；可采用各种牵引及改良方法提高剥离效率。
3. 术后密切监测并发症，及时处理出血或穿孔。
结直肠ESD术中剥离过深导致穿孔，首选处理措施是：（ ）
A. 继续完成剥离后观察
B. 金属夹夹闭创面
C. 立即开腹手术
D. 静脉注射止血药物
下期预告
长海经验 | 因标本处理不当导致诊断困难或误诊的分析【下消化道内镜诊疗误区⑫】
海军军医大学第一附属医院
（上海长海医院）
医学博士 海军军医大学第一附属医院消化内科副主任医师，副教授，硕士导师
上海市2019年“医苑新星”青年医学人才。主要从事消化道早癌及胆胰疾病的诊治
第一作者及共同第一作者发表SCI论文15篇，出版专著一部
主持国家自然科学基金项目两项
主持上海市科研项目两项
获批国家实用新型专利6项
多次在早癌病例比赛及消化内镜手术视频比赛中获奖，并多次担任内镜手把手培训班的教员
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