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肝癌介入治疗发展迅速，联合治疗有望获益加倍

2021-03-03作者：CMT快讯资讯

消化系统肿瘤非原创

肝癌的发病率及肿瘤相关死亡率非常高，且仍有不断增长趋势。乙肝疫苗及抗丙肝药物的应用虽然使病毒性肝炎逐渐减少，但是酒精肝、脂肪肝、药物性肝炎及免疫性肝炎等慢性肝病的增加仍使肝癌发病率和死亡率居高不下。在我国，超过半数患者发现肝癌时已是巴塞罗那分期（BCLC）C期（中晚期），这意味着即使当前手术技术不断进步，仍有超过半数患者已失去手术机会。因此，为了延缓疾病进展，肝癌治疗更多采取局部（手术切除或介入消融、栓塞）加全身治疗的综合模式。为此，本报特邀北京大学第一医院邹英华教授为大家解答肝癌局部和全身治疗联合时机的相关问题。

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博士研究生导师

北京大学第一医院介入血管外科主任

国家卫健委继续教育中心介入专家委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤介入学专委会主任委员

中国医促会肝癌专家委员会副主任委员

中国生物医学工程学会介入医学分会副主任委员

中国医师协会介入医师分会副会长

《中国介入影像与治疗学杂志》主编

北京医学会介入医学分会主任委员

北京医学会血管外科学分会副主任委员

北京医师协会介入医师分会副会长

北京医师学会血管外科专科医师分会副会长

肝癌的异质性明显，早期肝癌患者可以接受手术治疗，而中晚期肝癌患者的手术难度大且效果欠佳。兴起于20世纪80年代并发展于2000年以后的肝癌介入治疗在肝癌治疗中扮演着愈加重要的角色。美国癌症数据库（SEARS数据库）2004年到2013年的统计数据显示，接受手术治疗的早期肝癌患者只占1/3。消融治疗和栓塞化疗是介入治疗的主要方式，早期肝癌患者接受消融治疗所能达到的治疗效果已经能够和接受外科手术治疗的疗效相媲美。不仅如此，对于中晚期肝癌也推荐首先采用以肝动脉化疗栓塞为主的介入治疗。

虽然外科和介入治疗能为肝癌患者带来较好的治疗效果，但患者最终都难逃复发或转移的噩运，因此局部治疗与系统治疗的联合应运而生并被寄予厚望。肝癌的系统治疗在2007年索拉非尼上市前几乎一片空白，索拉非尼的出现开创了肝癌靶向治疗的先河，索拉非尼上市后不久，介入与靶向治疗联合成了主要探索方向，但联合治疗中如何排兵布阵安排治疗时机以获得最佳的治疗效果仍有待进一步探索。

基于索拉非尼的抗新生血管机制，有学者于2011年提出将TACE联合索拉非尼进行治疗（A Good Marriage）。TACE通过缺血缺氧达到肿瘤病灶坏死目的，若病灶未完全坏死，缺氧会诱导血管内皮生长因子（VEGF）增加，促进新生血管形成，致使肿瘤复发、转移；而索拉非尼可有效抑制血管新生，因此，理论上二者联合可达到1+1＞2的效果。

为此，随机、对照、双盲、Ⅱ期临床试验SPACE研究与随机、对照、双盲、Ⅲ期临床试验TACE-2研究先后对比了TACE联合索拉非尼治疗与单纯TACE治疗的疗效。然而，两项研究均未获得阳性结果，这提醒了临床医生们在选择患者、联合治疗时机等问题上是否存在不足之处。

一项2018年的荟萃分析结果显示，TACE联合索拉非尼治疗的总生存（OS）期和至疾病进展时间（TTP）较单独TACE治疗均显著延长，可改善患者结局。2019年，一项来自日本33个中心的随机、开放、Ⅱ期临床TACTICS研究对无法手术且既往接受过0～2次TACE治疗的肝癌患者展开联合治疗研究。该研究在TACE治疗前以400 mg bid 剂量进行索拉非尼耐受性治疗，并在TACE治疗围手术期停药5天（TACE开始前2天，TACE治疗后3天），此后，继续应用索拉非尼，并根据病情需要决定是否再次TACE治疗。研究结果表明，联合治疗组中位PFS可达25.2个月，显著高于单独TACE治疗组。该研究认为56.3%患者为首次联合治疗可能是TACTICS研究取得阳性结果的重要原因之一。

随后，其更新数据表明TACE联合索拉非尼还可显著延长至不可TACE治疗的进展时间（26.7个月对20.6个月）和包括血管侵犯及肝外转移在内的至疾病进展时间（26.7个月对16.4个月）。这些数据让我们看到了联合治疗的更多可能性。

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