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抑郁障碍与双相情感障碍的鉴别丨17天神经心理疾病诊治突破④

2023-05-25作者：论坛报沐雨综述

原创

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上期问题答案

Q：以下哪些情况属于焦虑障碍？

A：惊恐障碍

B：选择性缄默症

C：广场恐怖症

D：躁狂

答案：ABC

Day4

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院夏叶
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院杨渊

要点提示

抑郁障碍和双相情感障碍是常见的精神心理疾病。在临床诊治过程中，因双相情感障碍患者经历抑郁期的频率远远高于躁狂/轻躁狂期，因此容易引起两者的混淆和误诊。正确诊断是治疗的重要前提，将双相情感障碍误诊为抑郁障碍会导致用药不当, 从而引发预后差、自杀和转躁的几率增加等不良后果。

本文对抑郁障碍和双相情感障碍的鉴别进行总结，以便帮助更好地进行正确的诊断与治疗。

定义与临床表现

（1）抑郁障碍

抑郁障碍是指以持续的心境低落、兴趣减退和快感缺失为核心症状（其持续时间至少为两周以上），同时还可表现出思维迟缓、认知损害、自杀观念和行为等症状的一种心境障碍。

（2）双相情感障碍

双相情感障碍是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。ICD-11中双相障碍包括两个主要亚型。

双相I型指只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作，是临床上最常见的情感障碍。

双相II型指有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁狂发作。

在抑郁发作期，患者表现为情绪低落、兴趣减退等抑郁情绪；而在躁狂或轻躁狂发作期表现为情感高涨、睡眠需求减少、注意分散、思维加速、言语增多等症状。

（3）两者病程区别

抑郁障碍的病程较为单一，通常表现出持续性的抑郁情绪，而双相情感障碍的病程则更为复杂，周期性地表现出抑郁发作和情感高涨发作，且每个周期的时间长度和发作的次数也可能不同。尽管两者的病程特点不尽相同，但双相情感障碍误诊为抑郁障碍的比例颇高（图1）。

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图1 双相障碍与抑郁障碍的病程特点

双相情感障碍抑郁发作易被误诊为抑郁障碍的原因

（1）双相情感障碍通常始于抑郁发作

双相障碍发病过程中抑郁症状的发生率高于躁狂/轻躁狂症状的发生率，并且都通常都始于抑郁发作。因此，在抑郁发作期就诊的双相障碍患者易被误诊为抑郁障碍。

（2）轻躁狂难以发现

当患者表现出躁狂时，双相情感障碍的诊断通常很容易，但轻躁狂常常难以识别，其原因包括：

①患者及家属的忽视或否认

患者在就诊时常侧重于表述心境低落等抑郁发作期的症状，而心境高涨、持续的活动增多或精力旺盛等轻躁狂症状常被患者及其家属认为是一种“好”的表现，很少会自主表述出来，并且可能否认这些症状的异常。

②医生未能仔细进行问诊识别

医生在问诊过程中可能因问诊时间短促，而忽略了患者所表露出的一些 “蛛丝马迹”，例如话多、反应快、情绪低落但却打扮艳丽、自信和不害羞等。并未能对患者的病史进行仔细的追踪，以及对家族史的不重视。

（3）混合发作颇为常见

寻求治疗的双相障碍患者对抑郁症状的报告存在偏倚，混合发作患者可能会掩盖躁狂和轻躁狂症状。

鉴别策略

（1）紧抓双相抑郁和抑郁障碍的临床特点（表1）

表1 双相障碍与抑郁障碍的鉴别要点

	双相抑郁	抑郁障碍
年龄	较早（25岁之前）	较晚（中年多见）
起病形式	多为急性或亚急性	较为缓慢
病程	较短（3~6个月）	较长（3~12个月）
复发特点	反复发作	缓解期较长
心境稳定性	缓解期也可表现出心境不稳定和强烈的情感特质	心境较稳定
易激惹征	易出现敌对愤怒和冲动	少见
激越	易见精神运动性激越	较少见
思维形式障碍	多见思维竞赛或思维拥挤感，主观感觉“不愉快”	表现为迟滞
注意力	多见随境转移	注意持续性困难
体重	多见贪食和体重增加	表现为消瘦
睡眠	多表现为睡眠增多	多见早醒
家族史	多有双相障碍家族史	双相障碍家族史少见
治疗情况	显示出“奇效”（或反应差）	逐渐好转

（2）敏锐察觉双相障碍抑郁发作伴混合特征的症状线索

患者除明显的抑郁症状外，出现以下症状：
女性多见
易激惹、情绪不稳定
认知活动活动增强（注意力不集中、精神活动活跃）
精神运动亢进（躁动、冲动、话多）
自杀倾向更多见
物质（酒精）滥用均较高

但这些症状常常被当作抑郁伴发的焦虑症状。

（3）量表工具筛查

采用双相混合特征量表（SMBD）、临床实用抑郁发作伴混合特征量表(CUDOS-M)、心境障碍问卷（MDQ）、32 项轻躁狂症状清单（HSC-32）、双相谱系诊断量表（BSDS）等量表工具进行双相障碍的筛查。

小结

抑郁障碍和双相情感障碍在临床表现上具有一定的相似之处，需要结合患者的临床表现、病程和治疗反应等因素进行全面评估和鉴别。
病史的询问尤为重要，临床一线医生应对抑郁发作患者的病史询问予以更多的耐心，提高轻躁狂的识别能力，降低双相情感障碍的误诊率，以便采取有效的个性化治疗措施。

专家简介

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作者

夏叶

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学专业硕士研究生。

主要研究方向：神经心理、焦虑抑郁、睡眠障碍。

审校

杨渊教授

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华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。

中华医学会心身医学分会委员；中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员；中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员；中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员；湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员；湖北省睡眠研究会副理事长；湖北省心理卫生协会副理事长；湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长；湖北省医学会精神病学分会常委。

互动小问题

Q：如下哪些是区别于抑郁障碍的双相障碍特点？

A：双相抑郁易出现敌对愤怒和冲动

B：双相抑郁起病较为缓慢

C：双相抑郁多表现为睡眠增多

D：双相抑郁多有双相障碍家族史

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答案明日揭晓

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