指南的每个部分都经过修订或重写，并增加了5个新部分：游离血栓的管理、颈动脉蹼的管理、有症状的同侧颈动脉狭窄50%~99%合并心房颤动患者的管理、计划抗凝患者的颈动脉干预治疗和急性缺血性卒中溶栓患者颈动脉干预治疗的时机。

此外，在原有的无症状颈动脉疾病管理和有症状颈动脉疾病管理章节中扩展了“最佳药物治疗”（BMT）部分。

在近期出现症状患者的章节中新增了关于联合抗血小板治疗的作用，包括围手术期的药物选用，此外还新增了治疗高血压的阈值和降脂治疗的目标。

对无症状颈动脉狭窄和认知障碍之间的关系进行了重写，自2017年以来，有证据表明脑血管储备（CVR）受损的无症状颈动脉狭窄患者可能更容易出现认知能力下降，但仍然没有令人信服的证据表明颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）可以改善或预防认知障碍。

在溶栓治疗后CEA的时机部分中，荟萃回归分析表明，应考虑在溶栓完成后延迟6d再进行CEA，以将30d的死亡/卒中率维持在6%的推荐阈值内（Ⅱa级建议，B级证据）。

在短暂性脑缺血发作（TIA）或轻微卒中后尽快治疗有症状的患者的推荐得以保留，但在症状出现后的7~14d内进行干预时，推荐CEA优于经股动脉CAS（Ⅰ级建议，A级证据）。

虽然自2017年以来，经颈动脉血运重建（TCAR）术已成为一种有前途的新的CAS技术，但只有一个注册研究报告了从症状发作到TCAR间隔时间的分层研究结果，提示在症状发生的2d内行TCAR将显著提高住院期间的卒中/死亡风险。

对于狭窄率60%~99%的无症状颈动脉狭窄患者，合并一种或多种疾病使他们在BMT中有卒中风险更高的临床或影像学特征，应考虑进行CEA（Ⅱa级建议，B级证据）或CAS（Ⅱb级建议，B级证据）的建议被保留，不过无症状颈动脉狭窄80%~99%未被纳入为高危特征之一。

CAS技术部分已扩展，以反映自2017年以来的技术进步，并且更新了有关机械血栓切除术后颈动脉干预的部分。

在2017版指南中，一系列“未回答的问题”被确定为未来研究的重点，这些问题涉及的场景在当时要么缺乏资料，要么存在无法提供建议的相互矛盾的证据。2023版的指南已经解决了其中的一些问题。

2017版指南中列举了“接受BMT存在较高卒中风险”的标准，包括计算机体层摄影（CT）/磁共振成像（MRI）上的无症状梗死灶、狭窄进展＞20%、计算机超声斑块分析上的大型斑块区域或大的管腔旁黑色区域（定义为与管腔相邻的灰度值＜25的并且没有图像标准化后可见的回声帽的像素区域）、斑块回声、MRI上斑块内出血、脑血管储备受损以及在＞1h的经颅多普勒（TCD）监测期间＞1个自发微栓子信号，以及对侧卒中或TIA。

2020年，一篇对64项观察性研究的荟萃分析证实了其中的6项标准，这一部分新的证据已经更新在指南给出的列表中。

不过在审查了现有证据后，指南撰写委员会决定（以11∶3的投票结果）反对将无症状颈动脉狭窄80%~99%纳入“接受BMT存在较高卒中风险”的标准，原因包括缺乏RCTs、多数观察队列研究的目标患者已经是潜在的手术治疗对象、大部分队列发表于25~35年前缺乏现代的BMT，以及仅在同时存在其他高风险因素的情况下狭窄严重程度增加是后期同侧卒中的重要预测因素。

期待将来CREST-2研究结果发表后，将提供在现代BMT的背景下有关无症状颈动脉狭窄率＞80%是否与更高卒中风险相关的同期数据。

2021年的一篇系统综述肯定了无症状颈动脉狭窄与认知障碍之间的显著关联，但除了脑血管储备受损的患者外，没有明确的因果关系证据。

另一项系统综述则没有显示CEA/CAS显著改善无症状颈动脉狭窄患者认知功能的证据。

对三项RCTs的荟萃分析表明，在高危TIA或轻型缺血性卒中患者中，与单用阿司匹林相比，早期联合抗血小板治疗显著降低了非致死性缺血性和出血性卒中、致死性缺血性卒中、中度至重度功能障碍以及90d时的低生活质量。2023版指南给出了一个新的算法，详细说明了各种围手术期组合抗血小板治疗的策略。

自2017年以来，一项涉及接受非心脏手术（但不包括CEA）的患者的大型观察性研究NeuroVISION报告称，术后新发缺血性脑部病灶（NIBLs）与认知障碍相关，并增加了复发性卒中/TIA的发生率。

国际颈动脉支架研究（ICSS）亚组分析观察了部分CEA和CAS患者术前、术后1~3d内及术后27~33d内的随访MRI结果，术后3d内CAS患者较CEA患者更容易出现新发缺血性脑部病灶。

ICSS还表明，术后出现新发缺血性脑部病灶与较高的5年卒中/TIA复发率相关。

关于新发缺血性脑部病灶与认知方面的影响，目前仍缺乏相关证据。

在部分使用BMT且颈动脉狭窄＜50%但仍反复发作TIA或轻型缺血性卒中的患者中，可以考虑CEA，但必须接受详细的神经血管检查及多学科团队的讨论。

对非随机研究的荟萃回归分析表明，在溶栓后早期进行CEA显著升高围手术期卒中/死亡的风险；在溶栓结束的6d后，卒中/死亡的绝对风险降至6%，在当前的可接受风险阈值内。

不幸的是，目前缺乏足够的病例研究来对 CAS 患者进行类似分析，但鉴于两项汇总分析的数据，溶栓治疗后早期行CAS的卒中/死亡风险同样较非溶栓患者增高，与 CEA 类似的延期似乎是合理的。关于是否应将所有溶栓患者的CEA推迟6d，还是仅在CT/MRI有急性梗死证据的患者中进行，仍存在争议，例如反复发作血栓栓塞性脑梗的患者是否应该更早接受CEA。此外，迄今为止，没有其他国家或地区的指南给出了类似的静脉溶栓治疗后颈动脉干预的最佳时间。

既往有些血管登记研究提出了几项临床和影像学标准，例如颈部放疗史、CEA后再狭窄、对侧颈动脉闭塞等，这些标准被认为会使患者接受 CEA 的风险更高。然而，许多现在已被证明是不正确的。因此，指南新增了一个Ⅱa级建议B级证据的推荐，对于近期有症状的颈动脉狭窄50%~99%合并对侧颈动脉闭塞或既往颈部放射治疗的患者，应根据个体情况考虑选择颈动脉内膜切除术或颈动脉支架。

CAS的高风险因素包括与围手术期卒中增加相关的解剖因素（Ⅲ型弓、牛角弓、主动脉弓存在严重的动脉粥样硬化、合并病变狭窄或闭塞的颈外动脉、远端成角的颈内动脉、长节段狭窄和极重度狭窄）；年龄＞70岁；在TIA/卒中后7d内进行经股动脉CAS，严重钙化和较严重的年龄相关脑白质病变。

指南讨论了脑保护的作用和不同类型保护系统的证据，尽管目前没有RCT数据，但专家一致认为在 CAS 期间应使用某种形式的保护。

新的证据包括一篇2019年对三项RCTs的荟萃分析。建议保持不变，仅应在BMT后症状复发的患者中考虑椎动脉支架（Ⅱb级建议，B级证据）。

新的证据包括一篇2019年对三项RCTs的荟萃分析。2023版指南推荐BMT，而不是支架（Ⅲ级建议，A级证据）。

血管超声可在椎动脉开口或近端病变支架植入后进行。

疑似再狭窄应通过CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）证实。远端椎动脉介入治疗后需要使用 CTA/MRA 进行监测。

只有一项登记研究（72例）回答了这个问题，与使用BMT患者相比，再次干预1年后并未显著减少卒中/TIA，但有33%的接受干预治疗患者出现复发性再狭窄，且球囊血管成形术比再次支架术更容易发生复发性再狭窄。

尽管上述2017年“未解答的问题”有了部分的解答，但仍有相当一部分问题至今仍缺乏明确的证据，因此2023版指南最后一节仍然列出了一系列新的“未解答的问题”，希望作为今后重点研究的对象，包括以下问题。

1.是否应该降低执行CEA或CAS的3%（无症状）和6%（有症状）的30d卒中/死亡的风险阈值？

2.患者被定义为最近出现症状（目前为6个月）的时间阈值是否应该降低？

3.与ACAS研究和ACST-1研究招募时相比，对无症状颈动脉狭窄患者进行现代的最佳药物治疗的卒中风险是否更低？

4.与60%~79%的狭窄率相比，80%~99%的无症状颈动脉狭窄率是否与更高的同侧卒中发生率相关？

5.血浆生物标志物的测量（以评估过度的内皮和凝血系统激活）是否有可能有助于无症状或有症状颈动脉狭窄患者的风险分层？

6.严重的无症状颈动脉狭窄是否会导致认知障碍？颈动脉干预能否逆转或预防认知能力下降？

7.长期低剂量利伐沙班加阿司匹林（与单独阿司匹林相比）对无症状或近期出现症状的颈动脉狭窄患者的疗效如何？

8.在急性缺血性卒中后接受机械取栓的患者中，哪些患者应该接受同步CAS治疗串联的颅外颈内动脉狭窄？何时应该推迟CAS或CEA？

9.对于50%~99%的狭窄率且已接受溶栓治疗的有症状的患者，但CT/MRI上无急性脑梗死证据，是否仍需要等待6d才能进行颈动脉干预治疗？

10.颈动脉干预治疗后出现新的缺血性脑损伤的患者是否应该接受更强的最佳药物治疗方案（例如联合抗血小板药物治疗）？

11.CEA或CAS后新的缺血性脑损伤是否与长期认知障碍相关？

12.对于出现与同侧50%~99%狭窄率的颈动脉狭窄相关的症状渐进性TIA患者，静脉肝素治疗是否比双联抗血小板治疗更好？

13.是否可以在症状出现后的7~14d内安全地进行TCAR术，手术风险是否与CEA相似？

14.在有明显心脏或慢性肺部疾病的CEA高危患者中，局部麻醉下的CEA是否比CAS更安全？

15.CEA患者是否应该首选局部麻醉而不是全身麻醉？

16.TCAR是否能提高已确诊的新生血管相关青光眼患者的视力？

17.CEA或CAS患者的常规术前和术后肌钙蛋白测量是否有用？

18.维持手术能力和安全所需的医院或外科医生的年度CEA手术量是多少？

19.颅外椎动脉狭窄患者在TIA/卒中发作后两周内植入支架是否有效？

20.抗血小板治疗中对血小板反应性（以前称为抗血小板抵抗）的常规检测是否可以指导调整抗血小板治疗的方案或剂量？

21.如何最好地管理椎动脉支架植入术后无症状再狭窄率＞70%的患者？

最后，该版本指南的一个关键目标是优化医患“共同决策”，让患者可以选择和把握他们喜欢接受怎样的治疗以及接受怎样的护理。这要求医生提供尽可能多的有关所有可用治疗方案的循证信息（即不仅仅是主诊医生首选的方案），并以患者理解的方式对风险、益处和潜在后果进行平衡讨论，并且考虑患者的偏好。因此2023版指南还增加了一个“给患者的信息”的新部分，是以适合非专业人士的格式总结的意见和建议，由ESVS指南委员会与致力于抗击卒中的患者组织合作共同编写，内容包括颈动脉及椎动脉的解剖、影像检查方式、危险因素的管理、各类药物治疗、不同手术治疗的步骤及风险等，还提供了精心绘制的示意图，以帮助读者理解较为专业的内容。

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