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1.根据血清腹水白蛋白梯度(SAAG)分类。
2.SAAG≥11 g/L提示为门静脉高压症(准确度97%)。
1.所有新发腹水都要进行诊断性腹腔穿刺术，并送腹膜液做以下检查。
(1)检测蛋白质、白蛋白、葡萄糖、细胞计数、乳酸脱氢酶(LDH),并进行培养[在床边做腹部穿刺时，直接将液体放入血液培养瓶中，可以得到最佳的结果(取10 ml腹水送检可以提高25%的检出率)]。
(2)如果SAAG值低，考虑做结核菌素(PPD)试验并送腹水做细胞学检查。
2.肝硬化腹水的一般处理：
(1)每日0.5～2g钠的膳食限制对成功控制腹水至关重要(≤1g更好)。
(2)如果血清钠≤125 mEq/L,考虑液体摄入限制≤1500 ml/d。
(3)避免饮酒，禁用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、环氧合酶-2(COX-2)抑制剂、氨基糖苷类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)或α1受体阻滞剂。
(4)对于难治性腹水患者慎用β受体阻滞剂。
3.中度肝硬化腹水的处理：螺内酯100mg每日上午口服1次或阿米洛利10mg每日口服1次(作为二线药)。
4.大量肝硬化腹水的处理：
(1)开始使用螺内酯100 mg每日上午口服1次和呋塞米40mg每日上午口服1次。
(2)剂量每3～5日加倍，直到尿钠>尿钾且体重减轻11b/d
(11b=0.45kg)或最大剂量的螺内酯400mg每日上午口服1次和呋塞米160mg每日上午口服1次。
(3)监测脑病、肾功能不全和低钠血症，出现任何这些并发症时立即停用利尿剂。
5.难治性腹水的治疗(利尿剂耐药型腹水):
(1)每1～4周抽取大量腹水，如果抽取>5L,则以每升腹水对应8～10g白蛋白给予患者补充(25%白蛋白输液)。
(2)替代方案是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
1)TIPS的绝对禁忌证：门体脑病、充血性心力衰竭、肺动脉高压、多发性肝囊肿、感染活动期、胆道梗阻、肝或门静脉血栓形成、中央肝癌、严重血小板减少症、凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)＞2，Childs-Pugh评分≥11或总胆红素＞5 mg/dl (1 mg/dl=17.1 μmol/L)]
2)相对禁忌证：总胆红素≥3mg/dl,年龄≥65岁。
(3)建议将腹水患者转诊去做肝移植治疗(2年死亡率50%)。
1.临床特征：腹痛(有时)、发热、脑病或无症状(大部分时间)。
2.诊断：腹水中性粒细胞≥250×106/L或单种细菌生长。
如果腹水白细胞计数＞10×109 /L,葡萄糖＜50 mg/dl(1 mg/dl = 0.0555 mmol/L),乳酸脱氢酶＞250 U/L,蛋白质＞10 g/L,碱性磷酸酶＞240 U/L，癌胚抗原＞5 μg/L或多菌种生长，则为继发性细菌性腹膜炎。
3.治疗：头孢噻肟2 g静脉注射每8小时1次或头孢曲松2 g静脉注射每日1次× 5日。
(1)白蛋白第1日静脉注射1.5 g/kg,第3日静脉注射1 g/kg,可使绝对死亡率降低19%,同时降低肝肾综合征的风险。
(2)对于继发性细菌性腹膜炎，除了使用覆盖厌氧菌在内的广谱抗生素(如哌拉西林/他唑巴坦)外，找到潜在病因至关重要(如黏液性穿孔)。
4.预防：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑每日口服1片(7日中用5日),诺氟沙星400 mg每日口服1次，或环丙沙星750 mg每周口服1次。
(1)适用于既往有SBP或腹水蛋白＜15 g/L和Childs C级肝硬化或血清尿素氮/肌酐比≥25/1.2或血钠＜130 mmol/L。
(2)诺氟沙星400 mg口服每日2次或氧氟沙星400 mg静脉注射每日1次×7日，用于急性静脉曲张出血，可提高生存率，降低SBP风险或静脉曲张再出血风险。
本文摘自《美国全科医生实用诊疗手册》
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