在血管内治疗开展之前，大动脉闭塞性缺血性卒中患者仅能接受静脉溶栓治疗，比如阿替普酶。经过静脉溶栓，大约25%的闭塞大动脉再通，不足30%的患者在90天内实现功能独立（mRS 0-2）。在2015年，第二代血栓切除装置联合静脉溶栓的动脉再通率约为70%~80%，并将功能独立性提高20%~30%（vs 单纯静脉溶栓）。现在，有人提出一个问题，这些患者是否还需要静脉溶栓。静脉溶栓会造成血管内治疗的延迟。此外，静脉溶栓可增加症状性脑内出血或血栓向远端逃逸，使其无法进行血栓切除术。静脉溶栓肯定会增加成本。

之前的四项试验已经比较过血管内治疗联合静脉溶栓和血管内治疗的疗效。日本的SKIP试验和欧洲的MR CLEAN-NO IV试验均未发现单独血管内治疗的非劣性。在中国进行的DEVT和DIRECT-MT试验均发现单独血管内治疗的非劣效性，但评价试验的疗效均采用了较宽的界值。比如，为了评价良好功能水平证明直接血管内治疗的非劣性，DEVT试验允许功能独立降低10%，DIRECT-MT允许调整后的共同优势比低至0.80。两项试验都存在方法学问题，增加了偏倚的风险，包括DIRECTMT试验较长的DNT时间以及显著的方案违背。尽管如此，研究结果还是提出了一个假设——中国患者或亚洲患者的治疗效果与其他地区的治疗效果是不同的。

在本期在Lancet杂志上，Urs Fischer及其同事（SWIFT-DIRECT）和Peter J Mitchel及其同事（DIRECT-SAFE）分别发表了一项试验，进一步验证了桥接静脉溶栓的非劣效性。为了解决伦理上的问题，与之前的试验一样，这两项试验只纳入了符合血管内治疗指征的亚组患者，并且这些患者就诊于能够进行血栓切除术的中心接受治疗，这些患者从取栓前的静脉溶栓治疗中获益最小。制订血管内治疗决策和试验筛选患者造成了静脉溶栓延迟，这提高了直接血管内治疗的竞争优势，并且采纳了较宽的非劣效界值（SWIFT-direct为12%，DIRECTSAFE为10%），但是这两项组织良好的试验并未发现直接血管内治疗的非劣性（SWIFT-DIRECT试验，校正风险差7.3%；95%CI 16.6~2.1，P=0.12；DIRECT-SAFE试验的调整风险差 5.1%；95%CI  16~5.9，P=0.19）。事实上，疗效结局显示静脉溶栓获益更大；在SWIFT-DIRECT试验中，直接血管内治疗组90天功能独立的比例为57%，而静脉溶栓联合血管内治疗组为65%，DIRECT-SAFE试验分别为55%和61%。此外，每个试验的治疗组之间症状性脑出血率相似，SWIFT-DIRECT试验中静脉溶栓随机对照组的血管造影再灌注率更高。除了上面提到的，在试验设计方面有利于直接血管内治疗组，由于过早终止试验，DIRECT-SAFE试验效力不足，因此在这方面更有利于静脉溶栓。

SWIFT-DIRECT试验招募了欧洲和加拿大的患者，中位年龄为72岁，51%为女性。DIRECT-SAFE试验招募了澳大利亚、新西兰、中国和越南的患者，中位年龄为69岁，43%为女性；其中46%在中国和越南招募。在两个试验，各亚组内均未显示出异质性，即无法得出直接血管内治疗的非劣性。事实上，在SWIFT Direct试验中年龄小于70岁亚组（对≥70岁亚组）（交互作用P=0.0051）以及在DIRECT-SAFE试验中中国和越南患者亚组（对澳大利亚和新西兰亚组）（交互作用P=0.024），反而观察到静脉溶栓桥接治疗更具有优越性。虽然由于效力不足，这些亚组的结果可能并不可靠，并且每个国家纳入患者的种族也不清楚。与已经完成的试验相比，DIRECT-SAFE试验未发现亚洲区域患者静脉溶栓桥接血管内治疗的劣势。

在ESO expedited指南中，对所有六项试验（包括当前两项试验的公开数据）进行的荟萃分析表明，静脉溶栓对功能独立可能具有1.3%的获益。此外，静脉溶栓仍然具有5%的益处，这与在ECASS-3试验中观察到的数据类似。此外，联合治疗更容易成功再灌注。

为什么静脉溶栓提高了血管内治疗的疗效？

首先，静脉溶栓可以在血管内治疗资格筛选之前以及准备过程中立即使用。此时，静脉溶栓在血管内治疗开始之前就开始溶解血栓，这样就可以最大限度缩短脑灌注的时间，把缺血性损伤的时间最小化。在SWIFT DIRECT和DIRECT-SAFE试验中，尽管通过设计缩短了从静脉溶栓开始到血管内治疗开始的时间，但在第一次诊断性造影上，随机分配静脉溶栓的患者仍有3%～4%的患者存在大血管闭塞。其次，由于血管迂曲或无法进行血栓切除术，则静脉溶栓可能是唯一的再灌注治疗方案。第三，对于血栓切除术来说，远端残余血栓甚至是肉眼看不见的微血栓，可能通过静脉溶栓来重新通畅。最后，静脉溶栓可能提高血栓切除术的技术成功率。静脉溶栓和血管内治疗之间的时间差距越大，静脉溶栓的获益就更大，最常见的情况就是患者在边远的医院接受静脉溶栓，而后被转移到血管内治疗医院。快速或有效静脉治疗也可能有利于联合治疗。

似乎已经结案。对于大多数患者来说，放弃静脉溶栓不太可能不次于标准治疗。需要更有效的静脉药物。

神经领域7月热文Top10，一键了解！

高血压、降压药与阿尔茨海默病，关系大了！

替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床

应用专家共识

神经领域6月热文Top10，一键了解！

脑小血管病的影像学表现、鉴别诊断和治疗

神经领域5月热文Top10，一键了解！

JAMA N：长期强化降压(<120mmHg)增加脑灌注，而不是降低脑灌注，特别是心血管病者

神经综述：枕叶癫痫症状学研究进展

程忻教授：时间窗内伴有危险因素的孤立性眩晕患者，可以溶栓吗？

偏头痛的 4 个临床阶段、8 项治疗原则及 3 条重要观点

镇静催眠药在老年人中的使用注意事项

神经系统环路一文了解偏侧帕金森综合征-偏侧萎缩征（HPHA）｜疑难探究

头晕加重！到底是谁惹的祸？

房颤抗凝治疗中新发缺血性卒中的病因、二级预防策略及疗效结局预测卒中风险，哪个评分更好？

华法林相关脑出血病例分享

心房颤动，何时需要“抗凝血治疗”预防脑卒中？失眠的环境因素分析及基本对策

止血与凝血功能障碍推荐丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南