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急性感染性腹泻的诊治关键

2023-09-08作者：论坛报木易资讯

原创

上期答疑

重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中是否需要覆盖肠球菌？如该患者考虑病原体为MRSA且该患者肾功能不全应优先考虑选用什么药物？

参考答案：

应该覆盖肠球菌，感染MRSA且肾功能不全的患者应优先考虑使用利奈唑胺。

点击回顾：

《发生急性腹腔感染，如何合理使用抗菌药物？》

撰稿专家

张野

首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

阅读要点

急性感染性腹泻（也称急性胃肠炎）系指各种病原体肠道感染而引起的急性腹泻。本文将从相关病因、发病机制、诊断与评估、治疗原则等角度分享急性感染性腹泻的临床经验。

一

急性感染性腹泻概述

急性感染性腹泻（也称急性胃肠炎）系指各种病原体肠道感染而引起的急性腹泻。每天排便3次或3次以上，总量超过250 g，持续时间一般在14天以内。粪便性状可为稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。

二

病因与发病机制

感染性腹泻是由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体感染引起的腹泻。可引起感染性腹泻的病原体如下。

细菌:霍乱弧菌、痢疾杆菌、致泻大肠埃希菌、副溶血弧菌、沙门菌等。
病毒: 如病毒、B组轮状病毒及腺病毒、星状病毒、某些呼吸道病毒等。
寄生虫：贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫、环孢子虫等。
抗生素相关性腹泻：难辨梭菌等。

三

临床诊断

1. 流行病学史：感染性腹泻季节特征和地区特征明显, 夏季多见细菌性感染，秋季多见诺如病毒和轮状病毒性腹泻，冬春季节多见各种病毒性腹泻。

2. 临床表现：腹泻通常定义为每天（24 h）排未成形大便≥3次，或每天排出未成形粪便的总量超过250克。粪便的性状可为稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便。同时可伴有腹痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、发热及全身不适等。病情严重者，可以因大量丢失水、电解质而引起脱水、电解质紊乱甚至休克。

根据发病机制分为分泌性腹泻与炎症性腹泻：

分泌性腹泻

分泌性腹泻：指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多或吸收障碍而导致的腹泻。患者多不伴有发热、腹痛，粪便性状为稀便或水样便，显微镜检查多无细胞，或见少许红、白细胞。如霍乱、大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎等。

炎症性腹泻

病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻，常伴有发热，腹痛、里急后重，粪便多为黏液便或黏液血便，显微镜检查见有较多红、白细胞。如细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、难辨梭菌性肠炎等。

四

实验室检查

1. “金标准”:粪便细菌培养。

2. 粪便常规：肉眼外观可见黏液和血便，提示炎症。显微镜下检查见红、白细胞提示炎症性腹泻；暗视野下见“鱼群样运动”提示弧菌，并需进行制动试验以甄别霍乱弧菌；如腹泻带血，粪便中不含白细胞，提示可能为出血性大肠杆菌或阿米巴、难辨梭菌感染（后两种病原体可破坏粪便中的白细胞）。诺如病毒和轮状病毒等病毒性腹泻可用ELISA法检测抗原或RT-PCR检测病毒核酸。如怀疑寄生虫感染可选择粪便涂片找虫卵或卵囊。

3. 血常规：炎症性腹泻患者外周血白细胞总数和中性粒可增高。合并溶血尿毒综合征（HUS）时有贫血及血小板减少。

4. 尿常规：合并HUS者可见血尿、血红蛋白尿、管型尿。

5. 生化及电解质、血清免疫学诊断、分子生物学诊断等。

五

治疗

治疗原则

纠正水和电解质紊乱、继续饮食、合理用药。

饮食治疗

急性感染性腹泻患者一般不需禁食（严重呕吐除外），进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物，尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等，以免加重腹泻

补液治疗

成人急性感染性腹泻患者，应尽可能鼓励其口服补液盐治疗（有禁忌证的除外）。脱水引起休克者补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。

止泻治疗

3.1 肠黏膜保护剂和吸附剂蒙脱石散、活性炭等（吸附肠道毒素和保护肠黏膜）。

3.2 益生菌：肠道微生态失衡可能是成人急性感染性腹泻的诱发因素。证据表明益生菌对人体健康有益，能有效减少抗菌药物相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea, AAD)的发生，能显著降低难辨梭菌感染。益生菌尽可能避免与抗菌药物同时使用。

抑制肠道分泌

次水杨酸铋，抑制肠道分泌，减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状；脑啡肽酶抑制剂，减少肠道水和电解质的过度分泌。

肠动力抑制剂

洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹泻不推荐使用。

病原治疗

6.1 抗感染药物应用原则：急性水样泻患者，排除霍乱后多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：① 发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；② 持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；③ 感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；④ 中、重度的旅行者腹泻患者。

6.2 抗菌药物的选择：先行经验性抗菌治疗，后续根据粪便细菌培养和药敏更改治疗方案。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，复方磺胺甲噁唑为次选。具体方案为诺氟沙星400 mg，2次/d口服；或左氧氟沙星500 mg，1次/d口服，疗程3~5 d；复方磺胺甲噁唑的用法为甲氧苄啶160 mg、磺胺甲基异噁唑800 mg，每日分2次口服。

对于严重感染者，以及免疫功能低下者的腹泻，在获得细菌培养结果并对大环内酯类敏感的患者，可以考虑使阿奇霉素。阿奇霉素的推荐剂量为250 mg或500 mg，1次/d，连续3~5 d。

难辨梭菌感染的治疗：首先应停止正在使用中的抗菌药物，但对于不能停用抗菌药物治疗的患者，最好能改用与CDI相关性相对较小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素等。甲硝唑是轻中型难辨梭菌感染治疗的首选药物；重型或甲硝唑治疗5~7天失败的患者应改为万古霉素治疗。

6.3 中医药治疗、中医药制剂治疗急性腹泻在我国应用广泛，如盐酸小檗碱(盐酸黄连素)对改善临床症状和缓解病情有一定效果。