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往期回顾
侵袭性霉菌感染的治疗
目前常用的抗真菌药物主要包括：多烯类（两性霉素B、两性霉素B脂质体及复合物）、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）。多烯类药物通过与真菌细胞膜上固醇结合，导致细胞内容物通过这些孔道渗漏，从而发挥抗真菌活性。三唑类药物通过抑制CYP14-α去甲基化酶抑制真菌细胞膜中麦角固醇的合成。棘白菌素通过非竞争性抑制（1,3）-β-D-葡聚糖的合成从而破坏细胞壁完整性，进而导致细胞溶解。
1. 侵袭性霉菌感染治疗未满足的需求
1.1 棘白菌素
棘白菌素对毛霉菌无抗菌活性，对曲霉菌的抗菌活性中等，治疗IA的应答率和生存获益均较低，故指南不推荐其为IA首选治疗方案。
棘白菌素作为侵袭性感染的首选治疗数据有限。研究显示，使用卡泊芬净治疗24位异基因造血干细胞移植患者，12周仅42%的患者完全或部分应答，12周生存获益50%。然而在第二阶段进行的研究中显示，在61例血液病患者中给予卡泊芬净初始仅在20例患者中成功（33%）。基于这些有限的研究数据，不推荐棘白菌素作为侵袭性曲霉病常规初始单药治疗。
1.2 两性霉素B脂质体
两性霉素B脂质体（L-AmB）治疗毛霉病指南一线推荐，同时强调剂量达标；对土曲霉无抗菌活性，颅脑穿透力不足。2019 ECMM毛霉病的诊断和管理指南推荐：在所有系统感染中，优先推荐两性霉素B脂质体5～10 mg/（kg/d）进行一线治疗，应该开始就应用最大剂量，不应缓慢增加剂量。两性霉素B说明书中推荐剂量达不到指南推荐剂量标准。
1.3 硫酸艾沙康唑
硫酸艾沙康唑具有安全性优势，并且药物相互作用较少。对比伏立康唑，硫酸艾沙康唑的安全性更好，眼部、皮肤和肝胆异常的药物相关的治疗期间不良反应（TEAE）显著减少，药物-药物相互作用更少，对IA和IM都有效，减少TDM需求，肾功能损害患者安全可用。
与泊沙康唑相比，硫酸艾沙康唑对IA和IM都有效，是指南推荐治疗IA的一线用药，具有线性药代动力学特性，较少需要TDM，口服生物利用度为98%。与两性霉素B脂质体相比，硫酸艾沙康唑对于肾功能损害患者更加安全，低钾血症发生率低，输液部位反应少，对IA（包括土曲霉）和IM均有效，口服制剂。
2. 治疗侵袭性霉菌感染药物的指南推荐地位比较
指南推荐治疗侵袭性曲霉病的药物选择如下表。
指南推荐治疗毛霉病的药物选择见下表。
小结
1. 侵袭性霉菌流行病学
随免疫功能降低，患者易进展为侵袭性曲霉病。近年来侵袭性曲霉病发病率不断增加；全球范围内，毛霉病疾病负担重，且发病率不断增加；肺部是IA患者最主要的感染部位，其次为鼻窦、中枢神经系统；鼻眶、脑、肺是毛霉病的高发部位。IA显著增加患者病死率，延长住院时间，加重经济负担；毛霉病进展迅速，若未及时治疗患者病死率高。
2. 侵袭性曲霉病/毛霉病的确诊标准
无菌部位培养、组织核酸检测是确诊霉菌病的标准。
侵袭性曲霉病/毛霉病的临床诊断标准：临床诊断霉菌病时，患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准。
3. 侵袭性霉菌病感染药物的指南推荐地位比较
国外指南A-I级推荐艾沙康唑治疗侵袭性曲霉病。指南中度推荐艾沙康唑治疗IM，强烈推荐用于肾功能损伤及其他抗真菌药物不耐受的患者（A类推荐）。
作者：雷伟
单位：苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
本文转发自重症肺言
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