发疹性皮疹是一类以泛发、直径2~5mm的红色斑疹和(或)丘疹为表现的皮疹。这类皮疹躯干部多见，亦可累及全身，除晚期部分有脱屑外，通常很少或没有鳞屑。其中，猩红热样皮疹是全身丘疹，呈密集鸡皮样，犹如砂纸样粗糙。发疹性皮疹常突然发作，并很快蔓延全身，发疹前或发疹时常伴有(或不伴有)发热，发疹前患儿常有用药史，因而需要医生准确区分普通病毒性皮疹、传染性疾病、药疹及其他严重疾病。皮疹相关性疾病初看似乎靠“看”来诊断，实际上也遵循所有疾病的诊断步骤，也是通过病史采集、体格检查及辅助检查给出诊断。

针对发疹性皮疹，我们主要询问以下几个方面的问题:近期发热情况(有无、时间、热型、与皮疹的关系)，发疹顺序，皮疹有无瘙痒，有无其他症状，发疹前用药史及传染病接触史。

(一)发热

1.有无发热及出疹时是否发热　大部分发疹性皮疹会有发热病史，就诊时有无发热往往能提示病情轻重。肠道病毒感染相关性病毒疹，如手足口病出疹时若仍有发热，需警惕手足口病发展为重症型。如果就诊时已经不发热了，那么严重病毒感染或重症药物过敏的可能性就比较小。药疹可以不合并发热，但重症药物过敏常会在出疹时伴随发热，或热退出皮疹时再次发热。幼儿急疹是热退疹出，所以患儿来就诊时往往已不再发热。麻疹、川崎病、传染性单核细胞增多症出疹时往往已经持续高热数日，来就诊时往往仍有高热。麻疹刚出皮疹时达到热峰，皮疹出齐体温开始下降。肠道病毒感染相关性病毒疹、多形红斑可以发疹前或发疹时有发热，也可以完全不发热，没有固定的关联。

2.发热时长及与皮疹的关系　风疹通常仅发热1天后出疹；幼儿急疹往往在发热3~5天后，热退疹出；麻疹发热3~4天出疹，且出疹时热度更高，疹出齐体温开始下降；药疹、肠道病毒感染相关性病毒疹、多形红斑不一定伴随发热，若有发热，发热天数亦不确定；10%~15%的传染性单核细胞增多症患者会出疹，大部分出疹前或出疹时会伴随发热，大多为高热，发热时间不固定，但往往发热天数较长，超过3天；川崎病往往持续高热超过5天，呈稽留热或弛张热。超过3天以上的高热，临床上一定要注意排除传染性单核细胞增多症、川崎病、麻疹。

(二)发疹顺序

部分疾病的发疹顺序有其特点，如多形红斑先发于面部、四肢远端，后累及四肢近心端、躯干；麻疹最初表现于耳后、发际，后向面部、颈部、躯干、四肢蔓延；幼儿急疹从躯干到四肢和面颈，肘膝以下皮疹少或无；猩红热呈顺向性出疹，顺序为面颈、躯干、四肢，直至全身分布。

(三)皮疹有无瘙痒

皮疹有无瘙痒是区分药物过敏和病毒性皮疹至关重要的一点，虽不绝对，但大部分病例如此。药疹基本都有明显的瘙痒，药物过敏导致的多形红斑往往也都伴随瘙痒。风疹、幼儿急疹、麻疹、传染性单核细胞增多症、川崎病、肠道病毒感染相关性病毒疹基本无瘙痒，偶有轻微搔抓。猩红热大部分有明显的痒感。

(四)其他系统的伴随症状

幼儿急疹可合并腹泻，在高热期间易有热性惊厥；麻疹通常合并咳嗽、卡他症状，同时伴有畏光、流泪；传染性单核细胞增多症会伴有咽痛或咽部不适、肝脾大、淋巴结肿大；肠道病毒感染相关性病毒疹可合并呕吐和(或)腹泻。

(五)发疹前用药史及传染病接触史

用药史是明确诊断药疹的前提，通常要追问发疹前1个月内的用药史，药物超敏综合征最长可在用药40天或更长时间后发病。部分常见发疹性疾病为传染性疾病，询问发疹前传染病接触情况，有助疾病的判断。

在体格检查时首先要注重皮疹的专科检查，主要包括:观察判断皮损 的性质，是原发性损害还是继发性损害，是充血性皮疹还是出血性皮疹；观察皮疹的发生部位、颜色、大小范围、数目、分布及排列特点。同时，在一般检查及系统性检查时，还需侧重对已经有所怀疑的疾病进行相关的查体，比如要注意眼、口等黏膜部位及有无淋巴结肿大。这些对推导出正确诊断有很大的帮助。

(一)皮疹的观察

1.判断皮疹性质　判断皮疹是原发性皮损，还是继发性皮损；可通过触诊明确是平的斑疹还是凸起的丘疹；还可用手指或载玻片去按压皮疹，按压退色则为充血性皮疹，按压不退色则为出血性皮疹。发疹性皮疹的单个皮疹形态主要为斑疹、丘疹、斑丘疹、水疱等，水疱可演变为痂疹。麻疹、风疹、幼儿急疹的皮疹多为斑丘疹，猩红热的皮疹为鸡皮样小丘疹。

2.观察皮疹特点

(1)皮疹分布:常见发疹性疾病的皮疹通常全身泛发，但部分疾病的皮疹分布有其独特性，如水痘分布呈向心性，以躯干头面部为主；多形红斑面部、四肢远端皮损较重。

(2)皮疹颜色:普通病毒性皮疹如幼儿急疹往往为淡红色；麻疹、传染性单核细胞增多症皮疹偏出血性倾向，常为暗红色或紫红色；药疹颜色较普通病毒性皮疹更红。

(3)皮疹大小范围:普通病毒性皮疹如幼儿急疹往往大小、形态相仿，分布均匀；药疹往往非均一性大小，表现为大小不一的红斑，严重时会融合成片。

(二)眼部

麻疹、川崎病都会有红眼，结膜充血，麻疹下眼睑充血尤其明显。

(三)口腔

风疹可见上颚红斑点；麻疹可见颊黏膜麻疹黏膜斑(Koplik斑)，但需要指出Koplik斑通常在出疹第2天便开始消退；传染性单核细胞增多症有时可见上颚有出血点，常可见扁桃体上有白色伪膜；重症药疹、重症多形红斑口唇及口腔内黏膜会有受累，药疹口腔内黏膜受累是和葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)鉴别的重要一点；川崎病会有口唇潮红、干裂、血痂；猩红热有时可见口周苍白圈，有时口周可见脓疱、毛囊炎样改变，常有口角糜烂、口角炎样改变，大部分病例同时可见杨梅舌。

(四)淋巴结

幼儿急疹有时可触及耳后、颈后淋巴结肿大；风疹常可触及耳后淋巴结肿大；麻疹、传染性单核细胞增多症均可触及全身淋巴结肿大，传染性单核细胞增多症颈部淋巴结肿大更显著；川崎病主要触及颈部淋巴结肿大。对于多发的局限于颈部的淋巴结肿大，更要注意排除传染性单核细胞增多症、川崎病。

(五)其他需要注意的问题

1.皮疹持续时间　多数疾病的皮疹在短期内会自行消退，如手足口病一般1周自行消退；麻疹一般发疹后第4天按照发疹的顺序开始消退，皮损处变为棕色或出现脱屑。但也有部分皮疹会长期反复存在，如过敏性疾病或药疹等。

2.其他　传染性单核细胞增多症有时可触及肝脾大；川崎病常可见手足硬肿、手足袜套样脱屑；猩红热在早期可见手指背侧鸡皮样丘疹，手掌、足底偶见脓疱，后期可见手指或趾指腹大片脱屑。

(一)血常规

病毒性皮疹往往表现为淋巴细胞和(或)单核细胞比例升高，中性粒细胞比例降低；传染性单核细胞增多症患儿血常规中单核细胞和(或)淋巴细胞比例明显升高，同时可见异型淋巴细胞增多；川崎病表现为C反应蛋白、白细胞计数异常升高，以中性粒细胞计数升高为主，且血小板计数会出现进行性升高的现象；猩红热表现为中性粒细胞计数明显升高，C反应蛋白、血小板计数有时也会升高，但不如川崎病升高明显，且经抗感染治疗后会下降。

(二)病原学检查

感染性疾病需要进一步明确诊断时，可以进行对应的病原学检查，比如传染性单核细胞增多症可行EB病毒抗体及DNA检测，猩红热可行抗链球菌溶血素“Ｏ”(抗“Ｏ”)及咽拭子检查。

（六）多形红斑

皮疹于面部、四肢远端首发，后累及四肢近心端、躯干全身，故面部、手足四肢远端受累较重。皮损多形性，可有红斑、丘疹、水疱、紫癜样，甚至风团样，但能看到典型的靶形损害（图5-11）。典型的靶形损害有“三带”：内带为中央暗红斑或紫癜样，或可呈扁平丘疹、水疱、结痂，中带为色淡的水肿性隆起，外带为较清晰的一圈红斑，有时可能只能看到中央深边缘浅的“两带”。累及黏膜常提示重症。

图5-11 多形红斑：靶形损害

（七）川崎病

皮疹非特异性，可以似病毒疹的斑丘疹样，也可以呈麻疹样或猩红热样。川崎病患者均高热数天以上，高热3天以上，需警惕川崎病的可能，高热5天以上，需着重排除川崎病的可能；且热型为稽留热、弛张热。查体可见明显的手足硬肿（图5-12）、眼红、口唇潮红、皲裂，加上异常升高的C反应蛋白、中性粒细胞及血小板，这对川崎病的诊断有高度提示性。

图5-12 川崎病：躯干部红斑、斑丘疹及手部红肿

（八）传染性单核细胞增多症

皮疹表现多形性，以丘疹和斑丘疹常见（图5-13、图5-14），也可表现为荨麻疹风团样或猩红热样皮疹，有时可见出血性及水疱样皮疹，皮疹基本无瘙痒。这种有出血性倾向的皮疹对诊断传染性单核细胞增多症有提示性。传染性单核细胞增多症常伴反复高热，扁桃体上可见灰白色分泌物，血常规提示淋巴细胞和（或）单核细胞明显增多，且有异型淋巴细胞。

图5-13 传染性单核细胞增多症：面部红斑、斑丘疹

图5-14 传染性单核细胞增多症：躯干泛发红色丘疹、斑丘疹

儿童常见发疹性疾病的临床诊疗思维导图见图5-15。

图5-15 儿童常见发疹性疾病的临床诊疗思维导图

本文摘自《儿科疾病诊疗思维》