【主诉】患者陈**，性别：男性，33岁，因“反复气促2年，加重10余天”于2022年6月6日入院。

【现病史】患者2年前因感冒后出现气促，伴咳嗽、咳痰，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛，遂于当地医院就诊，完善心脏超声提示：全心扩大，心肌收缩舒张功能明显下降，轻度二尖瓣反流、三尖瓣反流，心脏射血分数（EF）22%，脑利钠肽（BNP） 731 pg/ml。行冠脉造影无异常。诊断为急性心力衰竭；扩张型心肌病，予利尿、扩冠、抗感染治疗后患者症状好转后出院。出院后患者偶有活动后气促，规律服用诺欣妥、倍他乐克、螺内酯和速尿治疗。10余天前患者出现气促加重，休息时可出现，夜间高枕，无夜间阵发性呼吸困难，伴下肢水肿，伴咳嗽，咳黄白色痰，无胸闷、胸痛，无头晕、晕厥，遂来我院就诊，门诊拟“心力衰竭”收住入院。发病以来，患者精神、胃纳一般，大小便正常，近1周体重增加5 kg。

【既往史】有高血压病史3年，规律服用降压药；有高尿酸、痛风、肾结石病史。

【个人史】有吸烟史多年，每日1包，发病后已戒。无饮酒史。

【家族史】无特殊。

【婚育史】未婚未育。

【入院查体】轮椅入院，T：36℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：124/86 mmHg， 体重：89.1 kg，身高：165cm，体质指数（BMI） 32.73 kg/m²。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界左下扩大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查 2022-6-6 pro-BNP 428.1 pg/ml↑，高敏肌钙蛋白T 29.8 pg/ml↑；2022-6-11 脑利钠肽前体 283.7 pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 28.6 pg/ml↑；肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、血常规、甲功、免疫相关等检查基本正常。

2. 2022.6.7心电图 窦性心律；T波改变（图1）

图1 心电图

3. 2022.6.8胸部CT报告：①右肺下叶轻度肺水肿；② 心脏增大（图2）。

图2 胸部CT

4. 2022-6-7心脏彩超报告 全心扩大，左、右室收缩舒张功能明显减低，请结合临床；中度二尖瓣反流；轻度主动脉瓣反流；轻度三尖瓣反流。左心室射血分数（LVEF） 20%；左室舒张末内径 74 mm。（图3）

图3 心脏彩超报告

5. 颈部动脉、腹主动脉彩超、胆、脾、胰彩超未见异常。甲状腺双侧叶多发实质性病灶（考虑结节性甲状腺肿)。左肾多发结石伴积液；右肾结石。

6. 2022.6.14动态心电图 窦性心率；偶见二度Ⅰ型房室传导阻滞；频发室性早搏（1335个），偶见成对出现；偶发房性早搏；ST-T段改变。（图4）

图4动态心电图

7. 睡眠呼吸监测 睡眠呼吸暂停/低通气综合征（重度，阻塞性为主）；夜间低氧血症（重度）；建议：1.CPAP治疗；2.侧睡，减肥并控制体重；3.定期复查。

8. 心脏磁共振成像（MRI） 未检查

【住院诊断】

1. 扩张型心肌病

    心力衰竭

      心功能Ⅲ级[纽约心脏协会（NYHA）心功能分级]

2. 高血压病2级（极高危）

3. 双肾结石

4. 高尿酸血症

5. 痛风

6. 单纯性肾囊肿（左肾）

【住院诊疗经过】 

患者临床表现为气促，入院后完善心脏超声：全心扩大，LVEF 20%，LVEDD 74 mm，2年前曾行冠脉造影排除冠心病，考虑扩张型心肌病，予强心、利尿、改善心肌重构等抗心衰治疗，同时予痛风止痛、司美格鲁肽减重、运动康复、CPAP及止咳等治疗，建议患者必要时行心脏移植治疗。现患者气促较前好转，予办理出院。

【住院Ⅰ期康复】

住院期间予强心、利尿、改善心肌重构等抗心衰治疗，予痛风止痛、司美格鲁肽减重，同时予以院内运动康复（吸气肌训练、医疗体操、健康宣教、戒烟）等治疗，建议患者必要时行心脏移植治疗。患者气促较前好转，于2022年6月15日办理出院。（图5、图6）

【门诊Ⅱ期康复】

患者2022年6月15日出院，6月17日开始在心脏康复门诊接受规范的Ⅱ期康复治疗。在康复之前，首先需要对患者进行全面的病情评估——无评估，不康复！

1. 心理评估

GAD-7：7分，PHQ-9：4分。患者有轻度焦虑，无抑郁倾向，考虑与病情有关，建议患者持续运动康复，相信随着自身状态的好转，心理状态也会随之好转，因此未予以药物干预。

2. 营养评估

营养风险筛查评分（NRS2002）简表（非虚弱患者）。

3. 运动评估

根据该病例做的内容选择以下评估内容。

该患者采用① 心肺运动试验评估；② 单腿站立平衡试验评估；③ 肌力分级（MRC）、徒手肌力评定量表等评估。

2022.6.11心肺运动试验结果：① 轻度限制性通气功能障碍；② 运动试验全程可见频发室早，未见心肌缺血表现；③ 运动未诱发胸闷胸痛，心率储备用尽，呼吸储备正常；④运动耐量重度下降，受限于心血管循环功能；⑤ 运动心功能分级：C级；⑥ 心衰患者预后及危险分层：高危。（图7）。

图7 患者心肺运动试验结果

图8 患者心肺运动试验九宫图

4. 运动评估结论：

运动耐量 重度受限，受限于心血管循环及肺功能，需通过有氧运动进行提升。

平衡 正常。

柔韧 正常。

肌力 正常。

肺功能 异常，需通过呼吸训练进行提升。

图9 患者住院及康复时间点

1. 药物处方 (见表1）

基础疾病：心力衰竭、扩张型心肌病、心律失常、高血压高尿酸血症。

合并症：痛风。

表1 患者用药一览表

2. 心理处方 暂不需要干预。

3. 戒烟处方 无吸烟史，但仍需避免吸入二手烟。

4. 营养处方 患者存在心力衰竭，危险因素有扩张型心肌病、高血压、心律失常、高尿酸血症、痛风、肥胖。每种疾病均有相应的营养处方建议，该患者以冠心病营养处方推荐为主，给予以下推荐：

1）低脂、低饱和脂肪、低胆固醇摄入

在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，建议每日摄入胆固醇<300 mg，摄入脂肪不应超过总能量的20％～30％。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼)，减少或避免油炸食品、奶油制品、肥肉、动物内脏等食物。

2）合理选择各营养要素的构成比例

建议每日摄入碳水化合物占总能量的50％～65％，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主；平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上食物。谷类食物含有丰富的碳水化合物，是提供人体所需能量的最经济和最重要的食物来源，也是提供B族维生素、矿物质、膳食纤维和蛋白质的重要食物来源。

3） 控制体重

BMI的计算方法是用体重（kg）除以身高（m）的平方。患者BMI 31 kg/m²，属于超重，2018年中国康复医学会心血管病专业委员会在中华内科杂志发表的《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》中建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9  kg/m²。患者康复训练4个月后，BMI降至23.0 kg/m²。

4） 冠心病介入术后食物选择推荐

在推荐患者减少钠盐摄入量的同时，鼓励增加膳食钾摄入量特别是天然富含钾食物的摄入量，每天钾摄入≥4.7g。富含钾的食物如有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等。

5）心力衰竭一日食谱举例（见表2）

表2 心力衰竭一日食谱举例

注：本食谱共提供能量1750 kcal，蛋白质：92 g

5. 运动处方

运动训练适用于心脏康复的第Ⅱ期、第Ⅲ期，主要针对人群是慢性稳定性冠心病、 经皮冠状动脉介入（PCI）术后、心脏外科手术后[包括冠状动脉旁路移植术（CABG） 、心脏瓣膜置换术、心脏移植术]以及慢性心力衰竭的患者。制定运动处方的目的是指导患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心功能，改善日常生活能力和生活质量，降低再发心血管事件和早期死亡风险。

图10 患者Ⅱa期训练

图11 患者Ⅱa运动训练处方

图12 患者Ⅱb期训练

图13 患者1个月HIIT运动训练处方

1. 患者症状 活动耐力提升，生活质量改善，已经回归到正常的家庭生活及工作中。

2. 相关危险因素控制情况（见表3）

表3 患者危险因素康复前后控制情况对比

3. 其他客观检查结果评估

心脏超声 （2023-02-21复查）左心扩大，左室收缩功能尚可。见图14。前后心脏彩超主要指标对比，见表4。

图14 患者复查心脏彩超结果

表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比

心肺运动试验 12次运动后复查心肺运动试验，结果提示运动耐力能力较前改善。

2022.11.03复查心肺运动试验，结果如下图：

图15 患者康复12次训练后心肺运动试验结果

2023.2.22复查心肺运动试验，结果如下图：

图16 患者复查心肺运动试验结果

康复前后三次心肺运动试验数据对比，结果如下表5，Peak VO₂/kg和最大代谢当量均有所提高。

表5 患者康复前后三次心肺运动试验数据对比

通过这1个多月的康复运动训练 ，从刚开始的家属陪同到医院训练到现在独自每周三次的规律训练，患者的生活质量得到了很大的改善，每周的康复训练已经成为患者生活中不可或缺的一部分，患者的自我管理能力也在不断提高。

2022年北京护理学会心血管专业委员会在《中华现代护理杂志》中发表的《冠心病患者心脏康复健康教育处方护理专家共识》中提到，通过提高患者自我管理能力及其对疾病相关知识的掌握、增加患者的信息支持及社会支持水平，能提高冠心病患者的运动依从性，并使患者的生活质量得到改善；自我管理模式目的不在于治愈疾病，而是通过自我管理措施的有效干预，使患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，让患者回归独立、健康的生活；家庭授权及家庭联合督导，是保证健康教育效果的重要措施之一，应重视心脏康复过程中患者家属的参与；通过对患者家属进行健康教育及康复指导，可以提高患者的生活质量，提升依从性，改善疾病预后。

1. 无评估，不康复。根据评估结果制定运动处方，安全第一，做好严密的心电监测。

2. 在康复过程中，病情如发生变化，要综合考虑多方面因素：药物？强度？方案？

3. 康复不是面对一个疾病，而是面对一个人，一个家庭。

4. 病人和医生是彼此成就的。

5. 心脏康复是充满人文关怀的学科，多沟通，多微笑。

6. 如何开展Ⅱ期康复？信任，自信。

7. 重视多种方式健康教育，教育病人，也教育家属，教育医生。

8. 每一位心血管科医师都应做运动干预的践行者与推广者，以实际行动遵循指南建议，推动学术进步。

【思考一】心衰患者能进行心脏康复吗？

2022年美国ACC/AHA/HFSA共同发布的《心力衰竭管理指南》以及2020年ESC发布的《心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》均I类推荐对于能够参与的心衰患者，建议进行运动训练(或定期体育活动)以改善机体功能状态、运动表现和生活质量。

大量循证医学证据表明，心衰患者进行运动康复是安全有效的，运动康复可降低心血管疾病死亡率和住院率，同时可改善患者运动耐力及生活质量，降低医疗成本。

2020《ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》中关于低射血分数心力衰竭患者运动处方的推荐：

→推荐所有心力衰竭患者常规讨论运动参与，并为其提供个性化运动处方的内容（推荐等级Ⅰ，证据级别A）。

→建议所有病情稳定的患者进行以运动为基础的心脏康复，以提高运动能力和生活质量，并降低再住院率（推荐等级Ⅰ，证据级别A）。（图17）

图17 2020《ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》中关于低射血分数心力衰竭患者运动处方的推荐

【思考二】如何开展心脏康复？

传统心脏康复的标准模式包括3期：院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复和院外长期Ⅲ期康复。

Ⅰ期心脏康复（院内康复期）：为住院期的心脏病患者提供心脏康复和预防服务。本期康复目标为：缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减轻精神心理症状；避免不必要卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞并发症）；指导戒烟；为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。

院外早期Ⅱ期康复（门诊康复）：一般在出院后1~6个月内进行，PCI、CABG 术后常规在2~5周内进行。与院内心脏早期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，此期的康复计划增加了每周3~5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等。每次持续30~90 min，共3个月左右。推荐的运动康复次数为36 次，但最少不低于25 次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7天左右，故院内康复的时间有限，院外康复作为心脏康复的核心阶段，既是院内康复的延续，又是社区/家庭康复的基础。

院外长期Ⅲ期康复：患者病情稳定后，可在医生的指导下进行居家康复或者社区康复。

病例来源：广东省人民医院；作者：陈海燕 东莞市滨海湾中心医院（广东省人民医院进修期间）；指导老师：张生清 广东省人民医院；审核专家：马欢 广东省人民医院

牵头专家

马欢 主任

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分。

撰稿专家

陈海燕 主任

广东省东莞市滨海湾中心医院

广东省东莞市滨海湾中心医院心血管内科科副主任，教学主任，主任医师，心脏康复中心负责人；韶关医学院兼职副教授；曾至广东省人民医院心脏康复科进修

主要学术任职：

中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会康复科专业组常务委员

中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会广东联盟委员

广东省健康科普促进会心脑血管疾病健康管理分会常务委员 

广东省基层医药学会心血管专业委员会委员

广东省医疗行业协会骨质疏松管理分会委员

东莞市医学会心血管病学分会委员会委员

东莞市医学会行为医学与心身医学专业委员会委员

东莞市医学会老年医学专业委员会

东莞市公立医院心内科专业医学学科骨干

东莞市滨海湾中心医院第一届名医