病例提供者：中山大学附属第三医院神经内科

点评专家：重庆医科大学附属第三医院  刘重阳

病例简介 

患者女性，26岁。

主诉

右眼视力减退2年余，左眼出现视物模糊，双下肢麻木无力 1 个月， 加重 1 周。

病史

现病史

患者2015年5月突发右眼视力下降至眼前指数/30 cm，视野缺损，于当地眼科中心进行相应治疗激素治疗，病情稍有好转，2016年4月再次出现右眼视力下降至指数/20 cm，视神经萎缩，2016年9月左眼视力下降至0.03，眼科中心甲泼尼龙 1 g ×3天冲击治疗后恢复至0.75；为求进一步诊治，于2016年10月，收入我院神经内科。

既往史

患者“系统性红斑狼疮（SLE）”病史 4 年。患者自2010年3月开始面部出现红斑，经日晒后加重，伴发热、关节疼痛半年。半年后患者自觉日晒后症状较前加重，直至面部红斑呈现蝶状、红褐色。5个月后全身关节疼痛明显加重，且乏力。于当地医院按类风湿关节炎治疗1个月无效。此后关节疼痛、发热、口干等症状反复发作，伴口腔糜烂。2011年11月因持续性高热，关节疼痛，收入我院风湿科，实验室检查: 红细胞沉降率 95 mm /h，抗 ds-DNA 200 IU /mL， 抗核抗体（1  ∶100）、抗 Sm抗体、抗组蛋白抗体、抗 SS-A抗体均为阳性，诊断为SLE，先后给予过激素+甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹等治疗。

体格检查

神清，生命体征平整；构音尚可，右侧矫正视力手动，左侧矫正视力0.5，双侧瞳孔等大等圆，对光分射灵敏，右侧眼球内收不到位，左侧眼球运动到位；伸舌居中，四肢肌力5级，四肢张力正常，腱反射亢进，Babinski征阳性，Chaddock征阳性，Oppenheim征阳性，Pussep征阳性，Shǎeffer征阳性，四肢共济可；C3以下感觉平面减退，颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

实验室检查：红细胞沉降率23 mm /h， 抗ds-DNA 187.0 IU/ml， 抗核抗体248.0 IU/ml；脑脊液无色透明，压力120 mmH2O，细胞计数10×106/L， 脑脊液蛋白定性阳性，蛋白定量1539.0 mg /L，脑脊液免疫球蛋白IgG 201.30 mg/L， 脑脊液白蛋白502.16 mg/L，IgG生成数 2.34， 24 h脑脊液IgG合成率32.50% ; 脑脊液 AQP4 抗体阳性（1:100）。

其他检查: 视觉诱发电位 + 四肢肌电图示右侧 P100 潜伏期延长，波幅减低; 双下肢深、浅感觉传导速度减慢，波幅减低; 双下肢锥体束未引出。头颅MRI平扫+增强示胼胝体、中脑后部多发异常信号灶；胸椎MRI示T6~7椎体水平脊髓水平异常信号（脊髓炎）；颈髓MRI平扫+增强示颈1~2椎水平脊髓炎可能。

诊断结果

1、SLE

2、视神经脊髓炎（NMO）

治疗方案及理由

1、急性期治疗

1 g 甲泼尼龙冲击治疗（眼科中心），3天减半；免疫吸附（1 周 2 次）。

2、序贯治疗

5天后给予吗替麦考酚酯分散片（赛可平）0.5 g，口服bid、甲泼尼龙片8 mg qd。

对于NMO的患者在首次发作和后续急性发作时，均采取急性治疗。建议初始治疗采用静脉给予大剂量甲泼尼龙（1 g/d，连用3~5日），该方案与专家组的推荐意见一致。对于症状严重且糖皮质激素治疗无效的患者，建议的补救性疗法是治疗性血浆置换。

3、预防发作

推荐一旦诊断NMO，就应开始进行长期的免疫抑制治疗，以预防发作。中华医学会神经病学分会神经免疫学组、中国免疫学会神经免疫学分会《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2016版）》推荐吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤同为免疫抑制治疗的一线用药，推荐剂量1~1.5 g/d。但吗替麦考酚酯起效较硫唑嘌呤快，白细胞减少和肝功能损害等副作用较硫唑嘌呤轻。因此选择吗替麦考酚酯作为该例患者的免疫抑制用药，并联合小剂量激素。

治疗效果

治疗 3天后患者视力逐渐恢复，1 周后完全好转，15天双下肢肌力 5级，1月后完全康复出院。自2016年11月起，随访患者吗替麦考酚酯治疗72周，病情控制良好，无复发，EDSS评分降低（表），无不良事件。

表 患者随访72周的EDSS评分

由于2018年初患者开始未规律用药，常有漏服情况，且由于工作疲劳，于2018年6月底出现左上肢麻木，伴双下肢乏力，右眼视力下降再次来我院住院。给予甲泼尼龙 1 g ×3天，5天后给予吗替麦考酚酯0.5 g，口服Bid预防复发，治疗反应较好。

病例思考

SLE 患者中脊髓炎发病率估计在 1%~2%［J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77(3) : 290］。SLE 合并 NMO 最早由 Penn 等［Arch Neurol，1968，18(4) : 337］于1968 年首次报道，据国内外相关报道，大部分SLE合并NMO患者均以SLE为首发疾病，2~10年后出现单或双眼视力进行性下降、四肢无力、尿便障碍等症状，仅 3/12 患者以NMO为首发疾病。

上述患者常被诊断为“狼疮性脊髓炎”，一般采用大剂量糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、免疫吸附等方法。若患者的AQP4抗体阳性，有专家建议在1 年内使用免疫抑制剂治疗。张立洁等［中国神经免疫学和神经病学杂志，2003，10( 4) : 294］ 报道1例先后患SLE 及 NMO的患者，经大剂量激素冲击、免疫抑制剂治疗后症状明显改善。

该例患者AQP4 抗体阳性，且考虑到其有4年SLE病史，因此，选择吗替麦考酚酯作为该例患者序贯治疗的药物，治疗效果较好，无不良事件。而后期患者再次出现复发，追问病史可知随访结束后患者有漏服情况，推测患者复发与未规律用药有关。

专家点评 重庆医科大学附属第三医院  刘重阳

自身免疫性疾病合并NMO

NMO是中枢神经系统炎性疾病，以免疫介导的严重脱髓鞘及轴突损伤为特征，主要累及视神经和脊髓。因其免疫介导的特征显著，在一些自身免疫性疾病中常有合并NMO病例报道。在这些自身免疫性风湿病中以干燥综合征最常见，其次为SLE。AQP4是NMO IgG抗体的靶抗原，是一种在脊髓灰质、中脑导水管周围和脑室周围区域，以及血脑屏障的星形胶质细胞足突中高度聚集的水通道蛋白。风湿免疫性疾病可以使NMO 的某些发病机制易化，如全身炎症因素、自身抗体或其他炎症机制可能会破坏血脑屏障，使AQP4 抗体通过一个残缺的血脑屏障进入中枢神经系统，继而产生免疫反应，破坏中枢神经系统。作为NMO的中一种特异性抗体，AQP4抗体检测有助于其早期诊断。

视神经脊髓炎的治疗

SLE继发的脊髓炎可分为灰质型和白质型，其中灰质型多起始症状重、呈单相病程、进展快、短期内（＜6 h）肌力下降至0级， 多出现在SLE活动评分较高时期，脑脊液检查类似于细菌性脊髓炎表现，MRI 检查脊髓肿胀多见。此类患者对治疗反应差，多遗留严重后遗症；而白质型多起始症状轻、呈复发病程症状、进展慢，初始发作时肌力虽有减弱但多可抗重力，多出现在SLE的静止期或低活动期，脑脊液检查炎性反应很轻，MRI检查T2像异常更见。患者对治疗反应相对较好，多次复发后治疗反应变差[Arthritis Rheum，2009，60( 11) : 3378]。该患者以面部蝶形红斑，四肢关节间断出现疼痛为首发症状，从2015年5月至2016年9月间先后出现双目视力下降，双下肢麻木、无力，脑脊液检查炎性反应较轻，更符合白质型。NMO本身有易复发的特点，因此一旦确诊就应长期服用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗，以预防疾病发作（证据 1C）。而在SLE的治疗指南中亦推荐吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等药物可用于维持治疗。因此急性期缓解后，该患者自2016年11月立即开始应用小剂量糖皮质激素+吗替麦考酚酯序贯治疗，期间病情控制尚可，提示该治疗方案的有效性。后期症状逐渐加重，病情反复，考虑与患者未规律用药有相关性。在急性期应用甲泼尼龙控制后，仍需要长期应用免疫抑制剂预防复发，复发1 次时治疗效果尚可。对于该患者应注意加强患者教育，明确服用药物的必要性，再次尝试吗替麦考酚酯治疗。