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王宇明教授
西南大学附属公卫医院
上期回顾
【本期要点提示】
1. 掌握血氨在肝性脑病防治中的应用。
2. 了解肝损伤中总胆固醇的变化及临床意义。
肝脏代谢相关指标及其临床意义
有研究对肝功能值定量测定结果与肝脏组织学结果，包括组织学级别和等级以及Child-Pugh评分进行了比较，发现在未出现或出现中度肝脏纤维化的患者中，肝脏代谢功能显著降低，而肝脏灌注能力仍维持在正常水平。当患者患有严重肝病时，所有肝功能值定量测定均下降。一个极为有趣的现象是，肝脏炎症只降低肝脏代谢功能，而这一降低作用却与炎症的分级无关。由于病毒对肝脏代谢功能的损伤发生在对肝脏灌注功能的损伤之前，因此，研究人员认为，采用特异性的肝脏代谢功能检查方法将有助于确定恢复肝功能的最佳治疗方案。为此，无论是否存在其他肝脏因素，跟踪肝脏代谢改变都是评估患者肝功能的一种有效方法，并可有助于患者肝脏功能的恢复。
血氨指标及临床意义
正常人体内游离血氨含量极低（血氨正常值20~60 μmol/L）。其临床意义为：血氨值偏高可能影响肝病患者肝性脑病的发生。其根据主要是：① 肝性脑病发作时，患者血氨及脑脊液中氨浓度明显升高；② 给某些肝硬化或慢性肝病患者大量高蛋白饮食或含铵药物，可诱发本病；限制蛋白质摄入和采取降血氨治疗后，病情有好转，可使患者从昏迷中清醒；③ 给动物喂食大剂量铵盐可使门静脉血氨浓度升高，当超过肝脏处理氨的能力时，体循环血氨升高，动物出现神经症状及昏迷。氨对中枢神经系统的毒性作用，目前认为主要是造成脑能量代谢障碍和直接干扰神经细胞膜的正常功能。但是氨中毒并非肝性脑病的唯一发病机制，因为部分患者血氨并不增高，另一些血氨增高的肝病患者并不出现肝性脑病，昏迷程度也不与血氨升高呈平行关系，降低血氨措施并不对每个病例都有效。
总胆固醇指标及其临床意义
总胆固醇（TCH）包括游离胆固醇及胆固醇酯，其正常值为：成人胆固醇2.86~5.98 mmol/L（110~230 mg/dl），儿童胆固醇3.12~5.20 mmol/L（120~200 mg/dl）。肝脏是合成和储存胆固醇的主要器官。胆固醇是合成肾上腺皮质激素、性激素、胆汁酸及维生素D等生理活性物质的重要原料，亦是构成细胞膜的主要成分，其血清浓度可作为脂代谢的指标。国内外专家推荐成人理想胆固醇值为＜5.2 mmol/L。
血清总胆固醇的临床意义：
增多：见于高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退、胆总管阻塞、高血压（部分），以及摄入维生素A、维生素D、口服避孕药等药物。
减少：见于低脂蛋白血症、贫血、败血症、甲状腺功能亢进、肝病、严重感染、营养不良、肺结核和晚期癌症，以及摄入对氨基水杨酸、阿米卡星、肝素、维生素C等药物。
本期习题
1. 动态监测血氨在肝性脑病的防治中有何临床意义？
2. 试述总胆固醇在肝功能不全时的变化及其意义。
★欢迎在留言区写下您的答案，本次活动期间，积极参与互动的老师，将有机会获得惊喜礼物哦~
上期习题参考答案
问题1. 肝脏纤维化血清指标在肝纤维化的诊断中有何应用价值？
参考解析：目前，在临床上常用的肝纤维化血清学指标主要有：① 反映胶原蛋白代谢改变的指标：Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）及Ⅲ型前胶原蛋白（PCⅢ）与肝纤维化形成的活动程度有密切相关性，但无特异性，其他器官纤维化时，PⅢP及PCⅢ也升高；② 纤维蛋白连接素（FN）：一种糖蛋白，组织基质中，参与细胞与细胞、细胞与间质黏附过程。血清FN主要来自肝细胞，随纤维化程度而增加；③ 层黏蛋白（LN）：基底膜的主要成分，也是一种糖蛋白。肝纤维化时，随肝窦内皮细胞的胶原沉着形成基底膜而毛细血管化时，血清中LN增高。LN可反映肝纤维化的进展与严重程度；④ 透明质酸酶（HA）：是一种蛋白多糖，是维持间质胶体性的重要成分，主要由肝间质成纤维细胞合成，摄取和降解在内皮细胞中完成，HA升高幅度与肝纤维化改变呈正相关。同时，肝脏受损时，肝脏中的蛋白多糖成分增多，反映了肝窦内间质细胞增生致HA合成增多，肝血流受阻使肝窦内皮细胞受损致HA摄取和降解减少，使血中的HA增加。故HA测定可反映肝脏纤维化的活动性及肝损伤及程度。
总之，这些血清学指标分别从不同角度反映肝纤维化程度的变化，联合检测可能会提高肝纤维化诊断的准确性及可靠性。然而，由于这些物质在肝内含量仅仅是整体含量的一小部分，且其他一些因素也可造成某一指标的改变，故不能因某一项指标的异常升高而完全确定为肝纤维化或肝硬化。因此，对这些血清标志物分析时应结合临床症状及其他检查结果。
问题2. 为什么目前临床大多采用FibroScan检查评估肝纤维化，而较少采用肝脏纤维化血清指标？
参考解析：虽然纤维化血清学指标分别从不同角度反映肝纤维化程度的变化，具有较好的特异性，但敏感性差，且这些物质在肝内含量仅仅是整体含量的一小部分，其他一些因素也可造成某一指标的改变，故不能因某一项指标的异常升高而完全确定为肝纤维化或肝硬化。而FibroScan检查具有以下优势：① 完全无创，患者乐意接受；② 可重复检测，动态了解肝纤维化的变化，从而判定抗肝纤维化的疗效；③ 检测结果可靠，现国内外临床研究观察证实其检测结果与病理诊断高度相符；④ 检测方法及操作简单。为此，目前临床大多采用FibroScan检查评估肝纤维化。
问题3. FIB-4指数有何优缺点？
参考解析：FIB-4指数优点：FIB-4指数＜1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化，与肝穿刺病毒学结果的符合率为94.7%；而FIB-4指数＞3.25者的肝纤维化程度为3~4级或以上，与肝穿刺病毒学结果的符合率为82.1%。对于非酒精性脂肪肝，2级以下或3~4级以上的肝纤维化临界指分别为＜1.3和＞2.67。有研究认为，FIB-4指数对于排除明显肝纤维化更准确，优于对严重肝纤维化的诊断。然而，FIB-4指数缺点主要是我国肝病患者常常服用降酶药，这些降酶药有可能影响ALT和AST的结果，导致FIB-4指数不准确。因此，需要在未服降酶药的情况下计算FIB-4指数，对肝纤维化进行评估。
感谢西南大学附属公卫医院涂洋粟医生为本次活动精心准备的互动内容。
Day7 预告
肝脏肿瘤相关指标及其临床意义
敬请期待！
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