论坛报：新辅助治疗可以实现降期保乳，国内乳腺癌患者的保乳率相对较低，哪些患者在新辅助治疗后适合接受保乳手术，需要考量哪些因素？对“no ink on tumor” （切缘染色处没有肿瘤细胞）原则的看法？

范照青教授：乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性生命健康。乳房对于女性，不仅是身体器官，更是女性的象征和尊严。和西方国家相比，我国乳腺癌保乳率相对偏低，前者可达到60%～70%，我国在20%左右。导致这一差距的原因有很多，包括筛查机制、乳房体积、人种差异和患者观念等等。对于肿瘤与乳房体积比偏大、保乳意愿高的、有条件的患者，可先通过新辅助化疗或内分泌治疗治疗实现降期，从而提供保乳手术机会或提高保乳成功率。

新辅助治疗后，需要对手术标本的肿瘤安全切缘进行病理学检查，而切缘阴性标准是“no ink on tumor”、≥1mm还是≥2mm的问题始终存在一定争议。近年来的研究数据提示，≤2mm和>2mm的切缘距离相比，无局部复发生存、无病生存和总生存率都没有显著差异。另一方面，保乳术后复发与新辅助治疗期间肿瘤退缩模式有关。相较于弥散退缩的肿瘤，呈现局灶性退缩的肿瘤复发率更低。

论坛报：ADC作为新型的治疗药物，受到了肿瘤领域学者的广泛关注，在乳腺癌领域，ADC药物更是推动了HER2阳性乳腺癌治疗变革，请您简要介绍HER2阳性乳腺癌ADC药物近年来的研究历程。

马力教授：抗HER2药物的开发和应用可以称得上是乳腺癌药物治疗领域最具意义的进展之一。考虑到HER2表达抑制、原发性耐药机制等因素，在临床实践中，通常将化疗药物与抗HER2药物联用，从而最大程度地发挥其抗肿瘤活性。在这一思路的启发之下，结合抗体的靶向性与化疗药物的强效性，抗体药物偶联物（ADC）药物应运而生，实现对肿瘤细胞的精准高效杀伤。

作为ADC的代表药物之一，早在2013年，恩美曲妥珠单抗就已在美国获批用于晚期HER2阳性乳腺癌患者的治疗。经过在亚洲人群，尤其是中国人群中的临床试验，2020 年 1 月，恩美曲妥珠单抗在中国上市用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的 HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗，成为国内首款获批的 ADC 药物，开启了中国乳腺癌ADC治疗的新时代。2021年6月，恩美曲妥珠单抗又获批用于HER2阳性晚期乳腺癌适应症。今年1月，恩美曲妥珠单抗顺利纳入医保，进一步提高了药物的经济性和可及性，为更多的中国HER2阳性乳腺癌患者带来了福音。

论坛报：对于新辅术后病理评估ypN+和/或MP1-3的患者，针对不同分型的患者，应如何制定术后的辅助治疗策略？

郭宝良教授：乳腺癌的治疗已经进入分类治疗个体化决策时代，新辅助治疗更则是分类治疗经典体现。根据不同的分子亚型制定新辅助治疗策略，化疗或化疗联合靶向、免疫治疗、新辅助内分泌治疗等个体化实施。对于不同分子亚型接受新辅助治疗后non-pCR患者，采用非交叉耐药的药物治疗，如化疗、靶向治疗及内分泌治疗行辅助强化，能够显著改善预后。因此新辅助治疗也获得绝大多数专家的认可，在临床实践中对有适应症患者的优先推荐。接下来根据不同的分子亚型后续治疗手段和大家分享。

①HER2阳性型患者：曲妥珠单抗为代表的抗HER2靶向药物出现改变这个预后较差的分子亚型的治疗手段，在全程治疗中均能给患者带来获益证据充分。目前国内外指南均优先推荐曲妥珠单抗和怕托珠单抗联合化疗是HER2+乳腺癌新辅的标准治疗方案。基于2019年KATHERINE研究结果，足疗程新辅助治疗后non-pCR患者T-DM1成为当前的标准治疗。数据提示无论新辅助是否应用双靶治疗，后续辅助治疗应用T-DM1患者均能生存获益，3年iDFS 达到88.3%，对照组为77%，绝对获益11.3%，复发和死亡风险降低50%。该研究结果改变了HER2+乳腺癌的临床实践，TDM1的强化治疗获得国内外指南包括NCCN、ESMO、St.gallen专家共识以及CSCO、CACA指南的优先推荐，目前也是中国目前唯一获批用于her2+早期新辅助治疗后non-pCR患者的药物，已替代曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶方案成为non-pCR患者治疗优选。当残留肿瘤负荷较小如MP4时，部分专家认为也可选择继续辅助HP双靶治疗，但相信随着医保的纳入可能这个局面会有所改变更加倾向于选择TDM1进行后续治疗。其他药物的后续强化治疗如小分子TKI，奈拉替尼在Exte-net研究显示获益，特别是在HR+/HER2+的患者中获益，其应用方式有着显著差别，应在H或HP应用后序贯使用。除此之外尚无其他后续强化药物获益证据，当然也期待新型药物的出现能够进一步改善患者的生存。