编委：单玉涛 罗斌

作者：宋儒亮  单玉涛  官健  罗斌   李强  宋立志

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单玉涛

中山大学附属第三医院医疗管理办公室 主任

（一）关于司法鉴定过错参与度认定问题

目前司法鉴定将过错参与度分为五级，即A级：损害后果完全由其他因素造成。B级：损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。C级：损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。D级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成。E级：损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。F级：损害后果完全由医疗过失行为造成。具体划分等级、理论系数值（%）、责任程度、参与度系数值（%）如下表所示。

本案件中，鉴定意见认定“C市中医医院为高某录的诊治过程中存在诊断错误、未行低分子肝素抗凝、复查不及时、病情变化以后未及时建议转院、病情告知不充分等过错，其过错与被鉴定人高某录死亡之间存在次要因果关系（过失参与度的赔偿参考范围为20%~40%）；甲医院为高某的诊治过程中存在对病情重视不够，未及时完善检查的过错、其过错与被鉴定人高某最终死亡之间存在轻微因果关系（过失参与度的赔偿参考范围为1%~20%）”。结合现有事实和结论，本人认为司法鉴定书的鉴定结论是符合司法鉴定规则要求的。但是，鉴定专家认为中医医院在患者病情变化以后未及时建议转院方面存在过错，本人持有不同看法。建议转院义务是在患者所患疾病超出医疗机构诊疗许可范围和医务人员医疗技术水平和能力的前提下提出的，如果是同级别医疗机构之间原则上并不存在建议转院事实，往往是患者及家属出于对医疗效果的不满意或不接受而提出转院要求，在此种情况下，本人认为不应当认定存在医疗过错行为。当然，如果疾病确实超出诊疗能力范围，确实需要及时建议转院，积极协助家属联系会诊或转院。

（二）关于法院认定医疗过错赔偿责任比例问题

由于疾病发生发展转归是一个极其复杂的过程，其受到疾病自身特点、个体差异、医疗技术水平以及其他未知等综合因素影响，甚至可以说疾病的治愈具有一定的或然性，或者说是一种偶然性。换一句话来说，就是一种疾病即使做到早期诊断、积极干预治疗，也有可能的得不到好的治疗效果。在医学科学上，是客观存在和经常发生的。本案件中，法院应当充分考虑到疾病病情复杂程度、患者自身体质、C市中医医院的医疗水平以及当地的医疗水平等因素，结合具体案件情节，酌情给予20%~30%赔偿责任比例是相对比较合理的。

（三）关于法院认定医疗费范围问题

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，结合本案件，C市中医医院就其误诊行为引发患者病情加重甚至死亡产生医疗费用应当承担赔偿责任，但是患者因自身疾病治疗所产生的正常住院医疗费用，应当在有充分证据支持的情况，依法予以扣除常规疾病诊疗产生的医疗费用。当然，在现实中，由于疾病诊疗是多种综合诊疗方案，治疗费用往往难以完全进行划分分离，本人建议可以参考临床工作中单病种付费管理中的医疗费用额度作为标准依据，保证原被告诉讼当事人合法权益，维护社会公平正义。

罗斌

中山大学法医鉴定中心  主任法医师

本案中，各方争议的焦点主要围绕在赔偿金额的确定，而对于金额的确定，其中一个环节是责任比例多少的问题。根据我国2017年12月实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。

但对于参与度，也就是责任比例，目前我国没有统一的标准，因此各省份可能存在差异。如广东省2011年实施的《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条的规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（一）全部因素，指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为 91%~100%；（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为 61%~90%；（三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为 41%~60%；（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为 21%~40%；（五）轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%~20%；（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为 0”。

而四川省2015年实施的《四川省医疗侵权损害司法鉴定指南》第二十二条，过错参与度以区间百分比数值表示。四川省并未明确参与度区间百分比数值的范围。因此，在医疗损害鉴定案件实践中，参与度区间的划分，利于司法审判，其最终取值取决于法院的综合权衡。

李强

广东正大联合律师事务所  律师

本案二审总结了一个争议焦点，就是关于死亡赔偿金适用何种标准问题。患方上诉认为应当适用城镇标准，理由是近年来省内未再公布农村人均可支配收入的数据，因此应当参照城镇标准计算。在法律规定未修改之前，尽管当地农村标准的数据统计缺失，也还不能因此就改为适用城镇标准，法律规定仍应遵守。患方上诉理由显然不成立。不过此事值得探讨的是，是否法律规定有些荒唐，难道真的如大家所说同命不同价。律师认为并非如此。首先我们必须搞清楚一个原理，无论死亡赔偿金还是残疾赔偿金并非是对生命或身体本身价值进行的赔偿。如是，则生命必须同价；没有地域、民族、身份、地位等任何因素所导致的差异。真正的差异源于，死亡和残疾赔偿金都是基于当事人能创造的劳动收入来考量，是对死者或伤者劳动收入减损的补偿，而不是对生命或身体本身的补偿或赔偿；一般来说当事人在城镇工作和在农村从事农业劳动生产所能获得的收入是有差别的，不同地区也存在明显差异，所以，各省有各自的标准，不能全国一刀切。当然，凡事均有例外，比如A死者生前在城镇生活，但是收入很低，仅能拿到最低工资、甚至是失业状态无收入；但对于他的补偿也必须按法律规定标准计算，还高于他实际能获得的收入。同时B死者虽是农业户籍，从事农业劳动，但很有可能他的收入还高于同地区的城镇居民；不过也不能因此就按他的实际收入计算补偿。虽然这明显存在不合理，但也只能待日后法律规定的完善和调整。从多数情况看，目前的赔偿原则和计算标准还是基本合理的。

官健

广州知识产权法院  法官

本案经鉴定C市中医医院对患者的死亡后果负次要责任，双方并无太大争议，至于责任比例35%还是30%合适属于法官自由裁量权的范围，无须过多讨论。有意思的是患方在起诉前已经第三方调解与甲医院达成和解协议，并经法院确认，但在本案中仍然将其列为被告。按照患方在上诉中的说法，其并未起诉甲医院，而是C市中医医院申请将甲医院追加为被告。但其实，本案并无追加甲医院为被告的必要，尤其是在患方已与甲医院达成调解的情况下。而且，追加被告应取得原告即患方的同意，若患方不同意追加，法院不宜将甲医院列为被告，因为患方并不要求甲医院承担责任。若法院为查明事实，认为甲医院确有必要参加诉讼，可将其追加为第三人。法院之所以追加甲医院参加诉讼，无非是认为甲医院对患者的死亡也有过错，追加甲医院有助于查清事实，分清责任。但其实，完全可以仅对患者在C市中医医院的诊疗过程进行医疗损害鉴定，如果鉴定机构需要了解患者在甲医院的诊疗情况，可以由患方提供相应的病历资料，或由法院调取。如本案患方上诉所称，若由于追加甲医院而增加了鉴定的费用，而这部分增加的诉讼成本该由谁承担？恐怕由患方和甲医院承担均不合适，而只能由C市中医医院预缴并承担了。

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