心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD) 是指急性症状发作后1 h内发生的以意识突然丧失为特征并由心脏原因引起的自然死亡。

作为常见的急危重症，SCD正严重威胁着人类的生命。

以往观点认为，SCD多发生于合并器质性心脏病患者中，如冠心病、肥厚型心肌病、扩张性心肌病、心肌炎等，且大多数SCD为严重快速室性心律失常所致。

随着研究的深入，已有学者发现无器质性心脏病者亦可出现SCD，且在发病率、病因学乃至致心律失常的电生理机制上存在明显的性别差异。

近年来，越来越多的基础研究与临床证据表明，SCD的发生存在明显的性别差异。Framingham研究显示，在26年随访中，2873例女性中50例发生猝死，2336例男性中146例发生猝死。即便考虑到诸如冠心病、心肌梗死与心衰等危险因素，女性具有更低的SCD发病率以及更高的心搏骤停后存活率。此外，SCD风险随年龄增长而增加，男性SCD 风险在任何年龄组均高于女性，且女性心脏事件的发病年龄晚于男性10～20年。

一项对SCD幸存者及尸检的病因研究证实，冠心病是SCD最常见的病理改变。其中男性因冠心病致SCD的比例为80%～90%，女性对应比例则为40%～45%。

冠心病可使男性发生SCD的长期风险增加3．3倍，而在女性中为增加1．9倍。冠心病致SCD的机制主要是缺血所致的室速及室颤，相比女性而言，罹患冠心病的男性具有更大范围的心肌缺血及瘢痕区域，存在恶性室性心律失常的易感性。

除冠心病外，扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病等器质性心脏病所致SCD的发病率同样存在性别差异。

其他引起SCD的非器质性心脏病，如Brugada综合征、长QT综合征(LQT) 、早期复极综合征(ERS) 以及特发性室颤患者中，亦表现出显著的性别差异。

以Brugada综合征为例，其男女发病比例高达8∶1。LQT更多见于女性SCD患者，其致死人数约为男性的两倍。LQT本身不引起任何症状与体征，但在某种条件下可通过早后除极的触发机制，诱发尖端扭转型室速(Tdp) ，从而危及生命。

在SCD性别差异的原因中，性激素对于心肌不同的电生理效应可能为机制之一，以下将做详细讨论。

J波与一些室性心律失常的发生关系密切。心室肌内外膜复极1相的电位差是形成J波的必要条件，其离子基础为Ito电流。Ito电流的分布特点如下:

心外膜大于心内膜，右室多于左室，左室下壁大于左室前壁。在某些病理条件下，Ito电流增加或其拮抗电流衰减，使得心外膜2相平台期丢失，心室内外膜复极离散度增加，表现为病理性J波。后者可诱发2相折返，继而出现恶性室性心律失常(图1、图2) 。

男性性激素为雄性激素，主要包括睾酮、脱氢表雄酮(DHEA) 、雄烯二酮和雄酮等，其中，以睾酮的生物活性最强。睾酮的生理作用较为广泛，可影响诸多系统及器官。既往对睾酮的认识以其对生殖过程的影响为主，后来发现睾酮对于代谢亦具有调节作用:它可促进蛋白质合成并抑制其分解;参与水电解质代谢(致水钠潴留);促进肾脏合成促红细胞生成素(EPO)，刺激红细胞生成。

近年来，睾酮对于心血管系统的影响研究日益广泛，关于睾酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)与冠心病之间的关系的流行病学和临床研究揭示，内源性雄激素在男子体内呈中性，甚至有抗粥样硬化作用，而在妇女体内则起到促粥样硬化作用。

同样，外源性睾酮和DHEAs对雄性动物的粥样硬化也呈中性或有益作用，而在雌性动物体内则呈有害作用。亦有研究发现睾酮能够降低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 水平，而另一些研究发现睾酮对脂蛋白(a)［Lp(a)］呈有益作用。

有些研究发现睾酮使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 水平降低，而未发现Lp(a)水平发生变化。有资料表明，低睾酮血症可能实际上是冠状动脉粥样硬化的一个危险因素。

睾酮对于心肌电生理的影响主要表现如下:

①加快动作电位中复极相; 

②促使J波形成或已有J波振幅增大。上述机制分为直接与间接两种形式。

2．1 直接机制

睾酮可增加复极1相Ito电流。已有基础研究证实，雄性犬心肌Ito电流较雌性犬更大。随后在人体心脏研究中得到相同的结果。

通过上文对J波形成机制的阐述可知，Ito电流的增强引起的复极2相平台期的丢失，心肌内外膜2相电位离散度增加是J波形成的基础，那么以下临床现象不难解释: 

①睾丸癌患者(高睾酮水平)心电图常合并Brugada 波样改变，而此现象在术后消失(低睾酮水平); 

②与正常男性相比，青壮年男性、黑种人以及高强度训练的运动员(高睾酮水平) 中，存在更多早复极心电图改变;

③Brugada综合征多见于青壮年男性(高睾酮水平与离子通道缺陷协同致病)。

④男性(睾酮水平相对高)下壁合并右室(Ito通道分布密集区域)心肌梗死更易发生难以纠正的室速、室颤。

上述试验研究与临床观察均提示，睾酮水平与Ito电流乃至J波(无论原发性或获得性)呈正相关，故后者引起的SCD 多见于男性。另外Ito电流的增加将直接缩短动作电位时程。

2．2 间接机制

高睾酮水平常合并相对小的交感张力及大的迷走张力;相反，睾酮水平降低，则可引起交感张力及肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活，这可能为老年高血压发病机制之一。迷走神经张力增大可使得其末梢乙酰胆碱(Ach)分泌增加，后者则可通过促进乙酰胆碱依赖钾通道(IK-Ach)的表达，导致复极相钾外流增加，复极时相缩短。

另外，迷走张力增大所致的自律细胞自律性降低，可引起心动过缓，而J波存在慢频率依赖性，过缓的心率可使原有J波增大，使出现恶性室性心律失常的概率升高。

Brugada波本质为J波，以Brugada综合征为例，患病的青壮年几乎均在夜间发生猝死，其机制即在存在基础病变的情况下，夜间迷走张力增大，过缓的心率使得原有的Brugada波增大，从而引起2相折返，诱发室速、室颤，继而发生SCD。