过去的一年，心力衰竭（心衰）临床领域取得了突破性进展。心衰的进步大约以5年为一个周期，体现在国内外心衰指南，尤其有重大影响的美国和欧洲的指南更新上。进步源于临床研究，尤其是大样本随机对照试验（RCT）的结果，这些研究往往是以美欧学者为主来设计、实施和完成的；还源于新药的出现，实力雄厚、人才济济和经验丰富的美欧国际大药企和研究机构，仍是新药研究的执牛耳者。美欧心衰指南大体上5年更新一次。此次更新的代表是2021年欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南和2022年美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC）/美国心衰学会（HFSA）的心衰管理指南。

此次周期性美欧心衰指南的全面更新，充分反映了过去5年心衰领域出现的一种重要新药钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），以及此前已开始应用的另一种新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） RCT研究的结果。慢性心衰的药物治疗经历了一段时间的“停滞”——实际上是孕育和蓄积，终于出现了爆发，具有深远影响的新药闪亮登场，新理念喷薄而出，圆了心衰学者和医师们的梦，给了患者改善预后的新希望。

射血分数降低的心衰（HFrEF）新方案中包括传统的“金三角”，即肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素拮抗剂（MRA）和SGLT-2i。

新方案有两个特点。一是增加了原来用于治疗糖尿病的药物SGLT-2i，从而使传统的“金三角”转变为4种药物的联合方案。二是在RAS阻滞剂中，优先推荐ARNI用于纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ级和Ⅲ级的HFrEF患者，即便已应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），且可耐受的患者，仍建议用ARNI替代之。但在心功能Ⅰ级或Ⅳ级患者中，ARNI/ACEI/ARB可同样使用，不存在哪种药物优先的问题（PARADISE研究、LIFE研究）。

这样，传统的“金三角”就转变为新的“金三角”，后者的特征是RAS阻滞剂中以ARNI为优先选择。

GDMT指的是“遵循指南的医学治疗”，此处的医学治疗包括心衰的药物和器械治疗。其中药物的GDMT治疗，也就是中国学者和文章中习称的“标准”或“基本”的治疗，适用于所有HFrEF患者。主要应用上述的4类药物，均为Ⅰa推荐。

β受体阻滞剂适用于所有可耐受的患者，不论心功能级别。

MRA适用于无禁忌证的心功能Ⅱ~Ⅴ级患者。

SGLT-2i适用于所有慢性心衰患者，不论有/无2型糖尿病。

利尿剂用于伴液体潴留所有患者。

即优化药物的剂量。在HFrEF患者中应递增GDMT药物剂量达到目标剂量和最大耐受剂量。根据患者的情况，每1~2周递增和优化GDMT是恰当和有益的，要努力提高患者的依从性。

关于最大耐受剂量，需要加以说明。这个名词随处可见，被捧为金科玉律，其来源于临床试验中，纳入前要求药物达到预设的目标剂量或最大耐受剂量。实际上大多数试验中能达到目标剂量的比例并不高（1/3至1/2），剩下的就是“最大”耐受剂量。

事后分析和荟萃分析发现，疗效和剂量确有一定的相关性，剂量较大时，疗效更好。但也发现较低剂量仍旧有益。大样本RCT存在高度选择性，使之用于真实世界的心衰人群时，存在明显的局限性。如药物有影响病情稳定的不良反应，这些患者往往耐受性较差，递增剂量缓慢，难以达到目标剂量，甚至最大耐受剂量也较低。为了要达到“最大”，反而可能增加患者的风险。这种状况在“金三角”药物尤其RAS阻滞剂（包括ARNI）和β受体阻滞剂中尤为突出。

除了上述原因，还有一个现实的问题，“最大耐受剂量”在同一患者的不同时间和不同状态下，是不同的。随病情改善，耐受剂量可上升。但是心功能Ⅲ级的重症尤其Ⅳ级患者，往往难以或不可能达到试验中要求的最大耐受剂量，因为这些RCT，纳入的几乎均为Ⅱ级或Ⅲ级患者。

因此，从实用和安全出发，不妨将最大耐受剂量改为“可耐受剂量”为妥，既为以后递增留下空间，又不鼓励增加剂量“过于”积极，以策安全。

2010年前，“金三角”的疗效已被充分证实，并推荐用于慢性HFrEF患者，小剂量起始和逐渐递增剂量之基本用法，也是清楚的。只是在应用的次序上欠缺共识。考虑到这些药物的不良反应如降低血压、诱发高血钾和电解质紊乱，以及损害肾功能等，且具有一定的共性，可能造成叠加效应。因此，一般建议采用“序贯”方法，即酌情先用其中一种，达到目标剂量或最大耐受剂量后，再加用另一种药。

对于良好耐受的患者，也可以两种同时起始。这种犹豫，除了这些药物上述的不良反应常见且可能导致严重后果，还源于缺乏广泛人群应用的实践和经验。2015年左右，美欧心衰指南大体上有了共识，要优先应用RAS阻滞剂和β受体阻滞剂，即中国学者所称的“黄金搭档”。这两种药均有降压作用，但后者对电解质（主要为高血钾）和肾功能影响较小，联合较为安全。在这两种药达到目标剂量或最大耐受剂量后，检查血钾和肾功能，如无明显异常，再考虑应用MRA，形成三联。

然而，正是这个时候，中国学者倡导了“金三角”方案，其特征是MRA（在中国仅有螺内酯）与黄金搭挡同时启动，即上述3种药同时小剂量起始，再酌情逐渐递增至目标剂量或耐受剂量。中国学者的建议，来自长期实践的积累，螺内酯在上世纪60年代即作为保钾利尿剂用于心衰，在一般剂量（如20 mg/d）下是安全有效的，且可以矫正袢利尿剂的排钾作用；还来自基础和临床研究提供的证据，提示慢性心衰患者由于RAS激活，往往体内醛固酮水平增加，后者具有促进心肌纤维化和心肌重构的负面作用，从而驱动心衰的持续进展。

螺内酯可拮抗醛固酮的作用，产生良好的抗心肌纤维化和抗重构效应，此种作用甚至可能优于RAS阻滞剂和β受体阻滞剂。临床试验显示，螺内酯还可显著降低心脏性猝死达29%（ RALES试验等），其与β受体阻滞剂合用，则效果更佳。

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