经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）技术是一种新的呼吸治疗技术，从2014年开始在国内初步应用，短短几年间，发展得非常迅速，因其便捷性、有效性和广泛适应性得到了临床医生的认可。但是，这是一种新的呼吸支持技术，无论在国内还是国外，都是一个新鲜事物。作为一种新的呼吸支持方式，如果临床应用得当，HFNC技术能及时挽救患者生命，缓解患者病情，但如果任意拓展临床适应证，或应用的时间不合适，则有可能会导致病情加重，甚至危及患者生命。因此，如何正确地应用HFNC技术，有必要进行规范。基于此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国呼吸医师分会危重症医学工作委员会联合起草和制定《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》（简称《HFNC共识》），目前已经在《中华结核和呼吸杂志》2019年第2期正式发表。为了能够帮助更多的临床医务人员正确选择HFNC临床适应证，明确其临床价值和局限性，规范应用，《中国医学论坛报》记者特别邀请15位大咖进行《HFNC共识》系列视频访谈解读。

视频访谈专家：陈荣昌、梁宗安、解立新、詹庆元、夏金根、孙兵、周庆涛、董宇超、刘嘉琳、潘频华、宋立强、李琦、徐思成、罗红、王导新。

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《HFNC共识》发布仪式

Q：HFNC与无创正压通气（NPPV）的异同点是什么？

孙兵教授：在临床上，HFNC与NPPV的应用均比较广泛。这两项技术有相似之处，但也有不同。

相同之处：二者都是呼吸支持方式，但这里提到的无创通气需要限定在ICU带空氧混合器，能够提供纯氧、能够带监测的无创呼吸机，而不是普通病房或用于睡眠监测的小型无创通气机。此外，两项技术在高浓度吸氧支持，提供一定的正压、充分的温化湿化等方面，均有明显的优势。

不同之处：首先，连接方式不一样。HFNC是通过特制的鼻塞进行氧疗，对于大多数患者，尤其是呼吸窘迫或有幽闭恐惧的患者更易接受这种形式的呼吸支持。而NPPV主要通过口鼻面罩、鼻罩、全脸罩等进行治疗，在正压通气的维持方面，可能比HFNC有一定的优势，但会给患者带来一些额外的不适感。这可能是很多临床医生在用NPPV时，患者不能耐受或者不能坚持的最大的主诉。

其次，另一个突出的差异是，呼吸支持力度不一样。在正压通气的支持方面，HFNC显著弱于NPPV。需要指出的是，HFNC最充分时，要维持4-5 cmH2O CACP正压支持的前提条件是，必须有一个高速的60L/min及以上的流量支持，且有固定的鼻塞。离开了鼻塞，换成其他任何形式的连接，如口鼻面罩、气切面罩等，都不能带来正压支持的效果。

最后，NPPV在支持压力方面，无论是吸气压力（IPAP）还是呼气压力都远远高于HFNC。因而，NPPV在压力支持、呼气末正压的维持方面都要远高于HFNC。

Q：与传统氧疗与NPPV相比，HFNC如何定位？

孙兵教授：作为呼吸支持技术体系中的一种呼吸支持方式，HFNC有其自身定位。HFNC与传统氧疗与NPPV相比，在病理生理和支持技术的机制方面有所不同，因此，在人群定位上，可能也有所差别。

由于HFNC在氧疗方面可做到精确可调的吸氧浓度、充分温化湿化以及一定水平的正压支持，并且，还具有上呼吸道死腔的冲刷功能，因此，在急性呼吸衰竭的呼吸支持方面，HFNC应该明显优于包括鼻导管和普通面罩在内的普通氧疗。因为鼻导管氧疗的吸氧浓度不可控、不精确可调，且温化湿化不充分；对于传统的高流量氧疗的支持，如文丘里面罩，但不能提供较高的吸入氧浓度，缺乏充分的温化湿化能力。因此，与普通氧疗相比，HFNC支持技术要明显优于普通氧疗。

在这方面，个人有些体会，当下如果一个危重症患者出现呼吸衰竭，需要进ICU，因为有高流量氧疗的出现，普通氧疗可能就不再有其应用价值，我可能就不考虑普通氧疗，而直接选择HFNC技术。

但需要注意的是，在正压通气的支持方面，HFNC要显著弱于NPPV，因而，对正压敏感，且病情较重的呼吸衰竭患者，我们需要谨慎使用HFNC，不能因为使用方便，而摒弃NPPV。在临床上，我们已经有很多经验，但是这个方面，目前还比较有争议，因为现在已有的临床研究都提示，在急性呼吸衰竭患者中，特别是有免疫抑制的呼吸衰竭患者，NPPV优势已经不像前几年那样得到大家的认可了。

但是，事实真的如此吗？现在，很多临床研究在病例的选择上可能存在问题，他们更倾向于选择那些不利于无创通气面罩的患者，一旦发生以起到分泌物明显增加为特点的感染时，气道引流成为问题，NPPV的优势确实不明显。因此，可能是病例选择出现了偏差，导致我们产生错误认知，以为在危重症患者中，NPPV已经不再具有优势。

另一方面，因为HFNC能提供一定的正压和吸入纯氧的支持，很多危重症呼吸衰竭患者在极危重的时候还能勉强维持得住氧合，造成病情还能较好维持的假象，延迟危重状态的评估；而这类患者，其实应该更早地切换到NPPV、甚至气管插管有创通气。这是我们的担忧，过度使用HFNC，延误患者的NPPV或气管插管时间，最后导致病情加重，难以挽回。 这就需要我们在临床观察和实践中开展相关研究，积累经验，能够在急性呼吸衰竭患者中，普通氧疗、HFNC和NPPV的氧疗能够做一个比较精细的界定，让这些技术有一个符合临床应用实践的归宿。

Q:请您谈谈HFNC在低氧合并高碳酸血症的应用地位？

周庆涛教授：HFNC技术是一种比较新的呼吸支持技术，最近几年才开始在临床应用。从这个技术的名称可以很好的理解它的生理学效应：一是经鼻，指高流量氧疗要通过特制的鼻塞来进行，这就可以对鼻腔、咽腔、口腔这些生理死腔进行冲刷，减少二氧化碳的重复呼吸；同时高流量气体对上气道的支撑作用会降低气道阻力，减少呼吸做功。二是高流量，传统氧疗最高为15 L/min，而HFNC最高可以达到80 L/min，从而维持一定水平的呼气末正压（PEEP），有利于维持肺泡开放和气体交换。三是湿化，通过加热湿化器和管路加热导丝提供恒温恒湿的吸入气体，更符合人体生理情况，维持气道黏液纤毛清除系统功能，增加舒适性。四是氧疗，传统氧疗可以通过公式计算氧浓度，但并不准确，而HFNC能够提供精确的氧浓度，从21%-100%。在这些生理学效应当中，降低气道阻力、冲刷生理死腔都有助于改善肺通气，从而降低PaCO2水平。所以从生理效应来看它是能够治疗低氧合并高碳酸血症的。

我们再来看循证医学的证据。

在慢性低氧合并高碳酸血症中，研究主要集中在慢阻肺稳定期的患者，结果显示与传统的长期氧疗相比，HFNC 可以减少慢阻肺患者急性加重次数和天数，减少住院次数，能够显著降低 PaCO2 ，改善健康相关生活质量。但对肺功能、6 min 步行距离、呼吸困难症状和氧合的改善各研究结果并不完全一致。

对急性低氧合并高碳酸血症，或者慢性呼衰急性加重的治疗，研究人群以慢阻肺急性加重最多，也包括部分肺炎、间质性肺疾病等。有两项研究比较 HFNC 和 NPPV 对慢阻肺伴有轻度高碳酸血症患者的疗效，结果表明二者均能降低患者的 PaCO₂ 水平，且 HFNC 和 NPPV 之间差异无统计学意义。但也有小样本研究提示，应用 HFNC 后高碳酸血症患者病情加重、疗效不佳。

需要提醒大家的是，HFNC降低PCO₂与流量相关，流量越高、PCO₂下降越多。此外，HFNC与无创通气相比，最大的缺点是不能提供通气支持，所以不建议用于严重的高碳酸血症患者，以前的研究中大多数患者都是轻度高碳酸血症患者，pH值多在7.30以上。

总的来说，HFNC对轻度低氧合并高碳酸血症患者是具有一定治疗价值的。对于慢阻肺稳定期患者，如果符合长期氧疗的指征，可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量。对于意识清楚的急性低氧合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议将HFNC作为临床常规的一线治疗手段。

到目前为止，HFNC在低氧合并高碳酸血症患者中应用的相关研究比较少，其治疗价值、适应证、禁忌证都还没有最终结论，需要进行大样本、多中心的临床研究来进一步明确。好，谢谢大家！

（本文由《中国医学论坛报》记者刘玉、邢英整理报道，孙兵教授、周庆涛教授审校。）