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缺血性卒中患者的抗血小板治疗具有个体差异性：5%~45%的患者服用阿司匹林无效，4%~30%的患者服用氯吡格雷无效。出血事件是抗血小板药物重要的不良事件。因此，如何个体化选择合适的抗血小板药物对提高一级、二级预防、急性期治疗有效性和安全性具有重要意义。
判断抗血小板药物在患者中的有效性和安全性主要从以下两个方面进行：第一是药物基因组学，第二则是血小板聚集功能。
药物基因检测主要包括CYP2C19基因检测、PRAR基因检测。
药物基因组学表明，基因的多态性是影响氯吡格雷疗效的最重要内源性因素。
抗血小板药物抵抗的概念
临床抵抗：临床表现为服用阿司匹林或氯吡格雷等血小板药物的情况下仍然发生了心脑血管病事件。
生化抵抗：体外试验发现服用阿司匹林或氯吡格雷等药物后不能引起血小板功能试验的改变。
2010年5月，美国FDA宣布用氯吡格雷的时候应考虑个体化，推荐检测CYP2C19基因型，协助临床医生选择药物及调整剂量。
CYP2C19基因检测
代谢速度 | 基因型 |
超快代谢型 | *1/*17 *17/*17 |
快速代谢型 | *1/*1 |
中速代谢型 | *1/*2 *1/*2 |
慢代谢型 | *2/*2 *3/*3 *2/*3 |
超快代谢型或快速代谢型氯吡格雷治疗效果较好，但是出血风险也较大。而中、慢代谢型疗效较差。
徐运教授团队曾对CYP2C19基因型影响氯吡格雷的疗效进行了研究，研究结果表明CYP2C19 2* 或 3*基因型的患者，支架后卒中复发事件增多。
不仅氯吡格雷抵抗与基因型有关，而且国内的研究还发现，PEAR rs12041331与阿司匹林抵抗有关。
血小板聚集功能的检测方法包括血小板聚集试验（LTA）光比浊、血小板抑制率-血栓弹力窗（TEG）、血小板闭合试验（PFA）。
诱导剂的选择非常关键！必须根据不同药物的聚集率/抑制率选择不同的诱导剂。
阿司匹林诱导剂-花生四烯酸（arachidonic acid，AA）
氯吡格雷诱导剂-二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）
注意：血小板抑制率和氯吡格雷的参考范围应在50%~90%，大于90%出血风险也会增加。
血小板闭合试验（PFA）
总之，三种方法总体上对阿司匹林更敏感，而对氯吡格雷的区分作用不佳。血栓弹力图无法准确判断氯吡格雷的疗效，另两种方法敏感度好于血栓弹力图法。
上述问题的出现可能由于氯吡格雷抵抗现象发生率高于阿司匹林，或是ADP途径在血小板激活过程中更易受其他路径的影响，以及检测方法自身也存在局限性。
来源：徐运：缺血性卒中个体化抗血小板治疗及评估丨CSA&TISC2022
CHANCE2试验中，在均使用阿司匹林的基础上，联合给予替格瑞洛与氯吡格雷相比卒中复发绝对风险降低1.6%，这表明了卒中复发风险的降低绝大部分来自抗血小板药物的使用。根据个人基因特征进行相应的抗血小板治疗看来是一种很有前景的策略，它会使抗血小板治疗的效果更好。
内容详见：
（点击查看大图）
需要注意的是，以上部分内容尚未获得指南推荐，在临床实践中应充分结合患者具体病情谨慎选择。在某些情况下，双抗治疗虽然可能有更大获益（预防卒中复发），但可能增加出血事件的发生率。
由于有很多相关临床试验在开展时已经排除了不适宜双抗治疗的人群，因此在临床实践中需要仔细评估患者的出血风险，权衡双抗的获益与风险之后进行决策。
研究一：与卒中后8~14天开始启动DAPT（含西洛他唑）相比，发病后15~180天开始长期DAPT（含西洛他唑）策略在卒中二级预防方面更加有效（相比于单药），并且未增加出血的风险。
内容详见：
研究二：替格瑞洛联合阿司匹林的缺血性获益大于大出血的风险，这个数据支持这些患者使用为期30天的替格瑞洛联合阿司匹林治疗。
内容详见：
《中国脑卒中防治指导规范（2021版）》阿司匹林在预防脑卒中规范指导摘要如下：
对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群（10年ASCVD发病风险≥10%），推荐充分考虑获益与风险后，个体化使用小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）预防心脑血管疾病的发生；对于ASCVD低危人群（10年ASCVD发病风险＜10%），不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防用药。
对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔天）进行脑卒中的一级预防。
不推荐阿司匹林用于ASCVD低风险的成年糖尿病患者的脑卒中一级预防。
对于慢性肾脏病（肾小球滤过率＜45 ml/（min·1.73 m2)患者，可考虑服用阿司匹林来预防首次脑卒中的发生。但该建议不适用于严重慢性肾脏病患者[4或5期，肾小球滤过率＜30 ml/（min·1.73 m2)]。
这一问题非常受关注。2019年，在我们撰写脑血管病一级预防指南之前，很多文献是支持阿司匹林一级预防的。之后，随着一些临床试验结果的公布，我们发现在一级预防中使用阿司匹林的获益不太大。
在什么情况下使用阿司匹林进行缺血性卒中（脑梗死）一级预防呢？基本原则是采用弗雷明汉评分计算，10年心脑血管病发生风险超过10%。
怎样计算风险评分呢？基本上，如果患者有3个心脑血管疾病的危险因素或病因，其10年心脑血管疾病发生风险超过10%的可能性就会比较大。例如，患者为65岁的老年人，有高血压病、糖尿病，这就是3个危险因素。
由于目前发现的阿司匹林获益没有那么明显，年龄大于70岁的患者，不建议使用阿司匹林进行缺血性卒中（脑梗死）一级预防。
临床还有一种情况，即很多人做颈动脉超声发现有斑块，是否使用阿司匹林？
事实上，颈动脉狭窄至少要达到轻度狭窄，即狭窄程度超过30%，才可以考虑使用阿司匹林一级预防。如果仅仅发现有颈动脉内膜增厚或有斑块，但没有狭窄，不需要启动阿司匹林进行缺血性卒中（脑梗死）一级预防。
此外，即使患者10年心脑血管病发生风险超过10%，但有出血风险，如有胃溃疡、易发生皮肤淤血等情况，也不建议常规使用阿司匹林进行缺血性卒中（脑梗死）一级预防。
总之，在缺血性卒中（脑梗死）一级预防中，阿司匹林的获益是不足的，使用阿司匹林要谨慎。但对于已经发生了缺血性卒中（脑梗死）的患者，在预防其复发时，阿司匹林的获益是肯定的，应该尽快启动阿司匹林治疗以预防缺血性卒中（脑梗死）复发。
静脉溶栓后重启抗栓治疗：
2019年中国脑出血诊治指南 |
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中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019 |
出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗(包括抗血小板或抗凝药物)。对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后10 d至数周后开始抗栓治疗。 |
来源：卒中诊疗“痛点”：缺血性卒中再灌注治疗后“出血转化”及后续抗栓重启
症状性颅内动脉粥样硬化性动脉狭窄（sICAS）是全世界最常见的卒中原因之一，并且与卒中复发的高风险相关。
作为sICAS患者建议服用阿司匹林325 mg/d抗栓，而不是使用抗凝剂（比如：华法林）（B级推荐）。
建议在阿司匹林基础上添加氯吡格雷75 mg/d，持续90天，以进一步降低严重颅内狭窄（70%~99%）患者的卒中风险。这些患者从缺血性脑卒中转化为出血性脑卒中的风险较低（B级推荐）。
对使用上述方案临床医生有顾虑时，可能会推荐阿司匹林添加西洛他唑200 mg/d，持续90天联合抗栓，以减少出血性风险（C级推荐）。
指南指出，这种方案可作为氯吡格雷者和亚洲人群的替代抗栓方法。
缺血性卒中分期、颅脑外伤等多疾病CT、MRI表现及诊断思路，一文收录！
开放时间：2022年12月18日
开放时间：2022年12月20日
开放时间：2022年12月26日
【“神”问妙答 】时间窗不确定的临床症状轻微的缺血性卒中患者能否溶栓？
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