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2型糖尿病血糖管理：二甲双胍的角色与应用

2025-08-25作者：壹生综合学院综述

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2型糖尿病（T2DM）是一种需要综合管理的慢性疾病，包括对血糖、血压、血脂和体重等多指标的管理，其中高血糖的治疗是其中最重要的内容之一。有研究表明，在糖尿病前期患者中，生活方式干预联合降糖药物能降低糖尿病进展的风险。本文系统梳理了国内外专家共识与指南，聚焦血糖控制的基础药物二甲双胍，详细整理了其单药治疗策略、联合用药策略，以及在特殊人群中的应用要点，旨在为临床医生梳理一份二甲双胍的使用参考。

糖尿病的诊断路径^[1]

糖尿病的诊断可依据空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖或糖化血红蛋白（HbA_1c）三项指标。图1展示了一个糖尿病诊断的简化流程。

图1.糖尿病诊断流程

图1.jpg

注：典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；空腹指至少8 h没有进食热量。

T2DM高血糖治疗的总体策略与路径^[1]

当患者确诊T2DM时，医生就应启动以患者为中心、涵盖多方面的综合管理。其中，高血糖的治疗是一个贯穿始终的过程，生活方式干预和糖尿病自我管理教育都是高血糖治疗的重要策略。在此基础上，医生需要根据患者的具体情况选择个体化的药物治疗路径，以下是T2DM高血糖治疗的简易路径。

图2.T2DM高血糖治疗的路径

图1.png

注：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）、胰高糖素样肽-受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、糖化血红蛋白（HbA_1c）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮（TZD）、葡萄糖激酶激活剂（GKA）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）。

¹高风险指年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖､高血压､吸烟､血脂异常或白蛋白尿

²如基线HbA_1c较高,可起始二联治疗,如伴显著高血糖症状或酮症,可起始胰岛素治疗

³伴代谢相关脂肪性肝病者选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或双激动剂

⁴有卒中病史者选用GLP-1RA或吡格列酮

⁵包括固定剂量复方制剂和基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂

⁶包括注射制剂和口服片剂

⁷包括基础胰岛素､基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂和双胰岛素类似物

二甲双胍：降糖药中的“常青树”^[1，2]

起始降糖药物的选择需要综合评估患者的代谢状态、合并疾病及社会支持等临床特征，以实行分层管理。在诸多药物中，二甲双胍因降糖疗效确切、不增加低血糖风险、兼具多种降糖以外的潜在获益、费效比高且药物可及性良好，已成为目前最常用的降糖药物之一。

对于新诊断T2DM患者，二甲双胍是控制高血糖的一线药物，并应贯穿治疗始终。其核心优势在于：

疗效确切 单药治疗即可有效降低HbA_1c1.0%～1.5%，且在有效剂量范围内具有剂量依赖效应。
安全性高 单独使用时不增加低血糖风险，对体重影响中性甚至有轻微减重效果。
可及性好 价格合理，药物可及性好，为长期管理提供了经济可行的选择。

近年来，随着胰高糖素样肽-受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在心血管及肾脏获益证据的累积，它们在高风险患者中的使用频率明显增加。然而，这一趋势并未削弱二甲双胍作为一线用药的重要性。

国内外指南建议，在启用上述新药的同时，继续保留二甲双胍作为T2DM控制高血糖的基础用药，以实现更全面的获益。此外，研究提示二甲双胍的降糖效果与患者体质指数（BMI）无显著关联，无论体重正常、超重或肥胖，均可将其视为稳定可靠的基础降糖选择。

二甲双胍的单药使用策略^[1-3]

将二甲双胍作为单药治疗时，应遵循系统化的用药策略以确保疗效最大化和不良反应最小化。图3展示了二甲双胍作为单药的使用要点。

图3.二甲双胍的单药使用要点

图3.jpg

注：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）、胰高糖素样肽-受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、糖化血红蛋白（HbA_1c）。

二甲双胍的联合用药策略^[1，4]

治疗理念的演进：从阶梯治疗到早期联合与强化治疗

传统阶梯治疗与早期联合 传统治疗模式上采用“单药不达标再加药”的阶梯治疗模式。然而，由于T2DM的进展性特点，单药治疗的长期效果有限。新的证据强调了早期联合治疗的优势。例如，VERIFY研究结果显示，对于新诊断的T2DM患者，起始使用二甲双胍联合二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i），相比于二甲双胍单药起始的阶梯治疗，血糖控制更持久，并能显著降低治疗失败的风险。因此，对于诊断时HbA_1c较高的患者，可直接起始二联治疗。
早期强化胰岛素治疗 对于部分在诊断时就存在明显高血糖症状乃至酮症的患者，可以直接给予短期强化胰岛素治疗。待血糖得到良好控制后，后再确定后续治疗方案。这种方法有助于优化长期血糖控制，部分患者在短期强化治疗后还能实现糖尿病缓解。

二甲双胍固定复方制剂（FDC）的应用

FDC将二甲双胍与其他药物制成单片，可简化治疗、提高依从性，表1是常见的FDC类型和适用人群及其禁忌证。

表1.常见二甲双胍FDC及特点

注：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、糖化血红蛋白（HbA_1c）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮（TZD）、1型糖尿病（T1DM）、体质指数（BMI）、纽约心功能分级（NYHA）。

二甲双胍在特殊人群中应用策略的更新^[2，5]

尽管二甲双胍适用人群广泛，但在一些特殊情况下，其应用需要个体化的考量与调整。尤其是在伴有重要脏器功能不全或处于特殊病理生理阶段的患者中，准确评估风险与获益至关重要。表2展示了特殊人群中二甲双胍的使用要点。

表2.特殊人群的二甲双胍使用要点

表3.jpeg

注：估算的肾小球滤过率（eGFR）、体质指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA_1c）。

T2DM的血糖控制目标^[6]

根据个体化原则，成人T2DM患者的血糖控制目标应有所不同。对于较为年轻、病程较短且没有心血管疾病等并发症的患者，可以设定较为严格的HbA_1c控制目标。而对于年龄较大、病程长或已出现并发症的患者，目标则应适当放宽。表3展现了对于成人T2DM患者HbA_1c目标值的管理建议。

表3.成人T2DM患者HbA_1c目标值的建议

表6.jpeg

注：2型糖尿病（T2DM）、糖化血红蛋白（HbA_1c）、心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD），应注意降糖药物的安全性，尤其是低血糖风险，HbA_1c较高者应注意防止高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.

[2] 《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J]. 中华内科杂志,2023,62(6):619-630.

[3] Chan JCN, Yang A, Chu N, Chow E. Current type 2 diabetes guidelines: Individualized treatment and how to make the most of metformin. Diabetes Obes Metab. 2024;26 Suppl 3:55-74.

[4] 《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组. 以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(12):1380-1386.

[5] American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206.

[6] 中华医学会糖尿病学分会,中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2020,12(1):1-12.

整理：王天任

审校：邢英

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