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近年来，随着胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂（SGLT2i）等新型降糖药物的问世，2型糖尿病（T2DM）的治疗格局发生了变化。当生活方式调整联合口服药物治疗效果不佳时，基础胰岛素治疗已不再是一线选择[1]。然而，这是否意味着基础胰岛素治疗的已无价值？答案是否定的。作为控制高血糖最强有力的药物之一，胰岛素在预防远期血管并发症、处理代谢急症、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）等情况中仍扮演着关键角色[1]。正因如此，如何精准、规范地使用胰岛素，成了临床医生必须掌握的课题。本文阐述了胰岛素的启动时机、制剂选择、剂量调整等问题，旨在为广大临床工作者提供一份可参考的胰岛素基础使用手册。
基础胰岛素治疗高血糖的病理生理学基础[1]
胰岛素由胰岛β细胞持续分泌至门静脉循环，在维持血糖稳态中起主导作用，而在夜间及两餐之间分泌的胰岛素被称为基础胰岛素。基础胰岛素会根据当前的血糖水平，以约0.5~1.0 U/h的较低速率释放；进餐时，在肠促胰岛素、血糖和神经信号的作用下，机体会在数分钟内分泌若干单位胰岛素，即餐时胰岛素。餐时胰岛素分泌会导致外周胰岛素血浆浓度峰值达到约400~600 pmol/L。
门静脉中胰岛素/胰高血糖素摩尔比率（I/G），而非各自的分泌速率，可预测肝脏葡萄糖释放速率，即内源性葡萄糖生成（EGP），I/G也是决定基础血糖水平的主要因素之一。
其中之一是，在T2DM患者中，胰岛β细胞无法分泌足够的胰岛素以满足生理需求，导致I/G下降，对EGP的抑制不足，从而引起血糖升高。
为T2DM患者补充所缺乏的基础胰岛素，能够解决血糖异常的主要病因，即主要在黎明时出现的EGP过多问题，从而帮助降低空腹血糖。基础胰岛素能产生更好的血糖控制和抑制脂肪分解作用，这些作用可降低葡萄糖和脂质毒性，减轻β细胞的压力，并降低肝脏和肌肉的胰岛素抵抗水平，从而促进新发或近期发病的T2DM患者病情缓解。
胰岛素适用于：①1型糖尿病（T1DM）和T2DM患者；②糖尿病合并急性或者慢性并发症患者，如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等；③手术、妊娠和分娩者；④新发病且与1型糖尿病鉴别困难者；⑤特殊类型的糖尿病患者。
在已确诊糖尿病的患者中，当生活方式干预联合口服降糖药治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标时，应考虑启用胰岛素；对于新诊断的T2DM患者，如果伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒，也应立即启用；美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（2025版）指出：基于专家共识和临床经验（证据等级E），对于成年T2DM患者，无论其背景降糖方案或病程如何，只要存在高血糖症状，或HbA1c>10%或血糖≥16.7 mmol/L，就应考虑启用胰岛素。
在代谢急症发生时和发生后，即高渗透压或酮症酸中毒，胰岛素和基础胰岛素是主要的首选治疗方法；在口服降糖药血糖控制不佳和接受大、中型手术的患者，应及时改为胰岛素治疗；需要禁食的手术，应在手术当日根据血糖监测结果给予胰岛素治疗，不应使用口服降糖药。
患者在经规范的饮食和运动仍不能有效地控制高血糖时，应及时启用胰岛素治疗。所有口服降糖药均缺乏长期安全性数据。可以使用的胰岛素包括人胰岛素及门冬胰岛素、地特胰岛素和赖脯胰岛素。推荐三餐前短效/超短效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。
严格控制血糖是糖尿病患者合并感染治疗的首要措施，胰岛素治疗是首选。
当其他治疗方案无法维持目标血糖水平时，患者可联用或换用基础胰岛素，除此之外，联用或换用基础胰岛素还可以减少其他药物剂量或替代其他药物，从而减轻或消除相关的副作用及潜在风险。
表1总结了常用胰岛素制剂的分类和作用时间。
表1.常用胰岛素及其作用特点
1. 起始基础胰岛素
图1展现了适合起始基础胰岛素治疗的情况。
图1.起始胰岛素治疗适用人群
注：2型糖尿病（T2DM）、糖化血红蛋白（HbA1c）。
图2总结了基础胰岛素的起始使用剂量和注射时间。
图2. 起始基础胰岛素使用要点
注：糖化血红蛋白（HbA1c）、体质指数（BMI）。
2. 起始预混胰岛素
适用餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>3 mmol/L）、进餐较规律且每日1~2顿主餐碳水化合物较多的T2DM患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后HbA1c≥7.0%，这类患者适合起始预混胰岛素每日 1~2 次注射方案。图3总结了预混胰岛素的起始使用剂量和注射时间。
图3.起始预混胰岛素使用要点
注：2型糖尿病（T2DM）、糖化血红蛋白（HbA1c）。
3. 起始双胰岛素类似物
适用于在生活方式干预联合≥1种口服降糖药治疗，并且降糖药物达到最大有效剂量后，HbA1c≥7.0%的T2DM患者。
起始剂量一般从0.1~0.2 U·kg-1·d-1开始，随主餐每日1次或每日2次注射。肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可选择更高的起始剂量。
图4总结了基础胰岛素剂量调整的一般情况。
图4.基础胰岛素的剂量调整
注：2型糖尿病（T2DM）。
基础胰岛素治疗3个月后，空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应关注餐后血糖，或基础胰岛素的日剂量达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。以下方案可任选其一：①在原基础胰岛素方案基础上联合1~3次餐时胰岛素方案；②换用德谷门冬双胰岛素70/30每日1~2 次的方案；③转换为预混胰岛素每日2~3次的方案。
随着T2DM中胰岛素缺乏的加重，即使单用基础胰岛素，并且采用最佳滴定方案，可能也不再能达到目标HbA1c值。因此，对于此类情况，应针对餐后高血糖进行特殊治疗。值得重视的是，临床上还应注意胰岛素治疗过程中可能出现的胰岛素“过度基础化”问题，即采用超过临床实际需要和合适剂量的基础胰岛素，“过度基础化”通常掩盖了餐时胰岛素剂量使用不足的情况。
提示需要评估是否存在胰岛素“过度基础化”的一些临床信号包括：①睡前-早晨或餐前-餐后血糖差异较大，如睡前至早晨血糖差值≥2.8 mmol/L；②无论是否察觉的低血糖；③血糖波动明显。一旦发现存在基础胰岛素过度使用的表现，应重新评估降糖治疗方案，以更好地控制餐后高血糖。
整理：王天任
审校：邢英
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