作者：中山大学肿瘤防治中心 梁成才  黄博文

病例基本资料

患者女性，50岁。1月余前无明显诱因出现上腹部疼痛，餐前尤甚，进食后可缓解，伴胃食欲缺乏。无恶心、呕吐、呕血、便血、反酸、嗳气及黑便等症状。2022-12-29胃镜检查发现胃体大弯至后壁见一巨大不规则凹陷，被腐苔，周边充血水肿，大弯侧皱襞增粗。组织镜检诊断为胃体溃疡性质待病理；HP: (++++)。活检病理结果提示胃体恶性肿瘤，建议做免疫组化进一步确诊。既往体健，否认糖尿病、高血压、心脑血管疾病等，否认肝炎、结核、艾滋病等传染病史。无手术、外伤、输血史。个人史、家族史均无特殊。

体格检查：身高158 cm，体重49 kg。一般状态良好，无贫血貌，左锁骨上淋巴结无肿大，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：血红蛋白118 g/L；肿瘤标志物：CA199 46.8 U/mL，CA724 256 U/mL稍偏高，其余标志物水平均正常范围。

胸腹盆CT平扫+增强：胃体部大弯侧胃壁增厚，考虑胃癌，累及周围脂肪间隙。左侧锁骨上、胃左、胃小弯、幽门下、腹主动脉旁多发淋巴结，考虑转移。大网膜、小网膜、肠系膜、腹腔内腹膜增厚，考虑种植转移。

病理会诊：考虑为低分化腺癌，Lauren分型：弥漫型。免疫组化：MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，HER2(2+)，PD-L1(22C3)(CPS≈1)，PD-L1(22C3-N)(-)，CK(+)。本院原位杂交:EBERS(-)。

分子检测：HER2 FISH阴性。

治疗过程

2023-1-11行“腹腔镜探查+腹腔结节切除术”。术中可见：盆底少量腹水，双侧膈顶片状结节，大小约8~10 cm，取左膈顶结节送冰冻病理提示低分化癌浸润；肝圆韧带、下腹腹壁可见散在白色结节，大小约0.5~1 cm，考虑种植转移。PCI评分8分，肿瘤位于胃体，大小约6 cm×8 cm，已侵及浆膜层，未侵犯周围胰腺、脾脏、结肠、肝脏等器官。

探查后修正入院诊断为：胃体腺癌伴腹膜及腹主动脉旁淋巴结转移cT4aN2~3M1Ⅳ期弥漫型 pMMRHER2 2+FISH- EBER-。

经MDT建议优先行系统性药物治疗。遂分别于2023-01-18、2023-02-07、2023-02-28、2023-03-21、2023-04-23、2023-05-08行共6程SOX+替雷利珠单抗治疗。C2程疗效评估PR，C4/C6程疗效评估SD。C6程后MDT建议再次腹腔镜探查，备转化手术。遂于2023-06-16在全麻下行“全腹腔镜贲门癌根治术(全胃切除伴食管空肠吻合术+空肠侧吻合术+胃周淋巴结清扫术)”，术中见原发灶及原腹腔种植结节呈治疗后退缩改变。切取腹壁原种植结节送冰冻未见癌。

术后病理诊断及分期：胃体腺癌综合治疗后ypT0N0pM0，pCR。

术后1月门诊复查，开始继续替吉奥+百泽安维持化疗共6程。

术后至今定期复查随访，每3个月复查胸腹盆CT+肿瘤标志物，末次复查时间：2024-7-15。复查时体格检查、胸腹盆CT及肿瘤标志物均未见复发征象。

表1  病例转化治疗疗效评估

病例点评

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，中国是胃癌高发地区，全球约43%胃癌新发病例和48%死亡病例发生在中国。胃癌恶性程度高、侵袭性强。当前中国胃癌防治形势非常严峻，初诊胃癌病例中30%～40%病例属于无法根治的晚期胃癌。腹膜转移是晚期胃癌最常见的远处转移形式，约30%~45%晚期胃癌伴腹膜转移。

该病例为一例晚期胃癌伴腹膜转移病例。既往数据表明，常规化疗方案对晚期胃癌治疗效果有限，生存较差。尽管多项临床Ⅲ期研究表明免疫联合化疗为晚期胃癌患者带来了显著的生存获益，但总生存时间提升仅5~6个月。然而，对于部分晚期病例，综合治疗后及时评估患者肿瘤缩小情况，寻求转化手术的机会，可以极大提高患者总生存时间，这就是“转化治疗”。如何提高晚期胃癌转化治疗效率对于临床医生来说也是极大的挑战。该患者接受免疫联合化疗治疗的过程中定期复查，及时发现转化手术指征，最终实现R0切除，术后病理达到pCR，实现临床治愈。

对于胃癌腹膜转移，目前各临床指南推荐均优先以化疗为主的全身系统治疗。近年来，随着晚期胃癌转化治疗概念的兴起以及免疫治疗对晚期和局部进展期胃癌治疗疗效的改善，基于腹膜转移等特点分型的Yoshida晚期胃癌分型更有利于指导晚期胃癌伴腹膜转移病例成功转化治疗、改善预后。然而，对于胃癌腹膜转移指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）较高（≥6）的患者，转化治疗成功率仍较低。总体而言，胃癌腹膜转移患者的5年生存率仍低于5%。中位生存期一般不超过1年 。因此，腹膜转移是当前胃癌治疗的难点，其预后亟待提高。

转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。胃癌转化治疗的手段包括：放化疗、免疫治疗、靶向治疗、转移灶局部治疗等手段，通过综合应用这些手段、缩小初始不可切除肿瘤的体积，降低肿瘤分期，使原发灶和转移灶均可达到R0切除，最终改善患者生存预后。近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长无病生存期和总生存时间。

同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。晚期胃癌经转化治疗有效后，手术治疗能否进一步改善预后是临床医师关注的重要问题。目前虽然有研究提示手术治疗可改善患者预后，但缺乏严格对照。对于免疫联合治疗的策略，其治疗有效率、肿瘤缓解程度和生存时间均获得较好疗效，患者可获得较高R0切除率，但远期生存有待进一步研究。

学后小问答

林某，2024-05确诊胃窦腺癌肠型cT4aN2M0 dMMR HER2-EBER-。予以2疗程PD1抑制剂联合SOX方案化疗后，复查CT肿瘤明显退缩，复查肝功能：AST 300，ALT 350，胆红素未见异常。对于该患者，以下措施错误的是：

A. 停用抗肿瘤药物治疗,积极护肝处理;

B. 我们辨别是否是其他因素（如肝炎病毒感染、肿瘤及其他疾病导致的肝损伤）导致的转氨酶水平上升

C. 该患者目前已经确诊“免疫性肝炎”，应永久停用PD1抑制剂

D. 待护肝将转氨酶降至正常后，可考虑手术治疗

E. 必要时请相关专家会诊

答案将于下期公布~

作者简介

明日文章 /

  一例PD-1抑制剂治疗进展期胃癌病例分享

点击图片返回专区

学习福利

福利1：学习期间，我们将选取10个优质评论（50字以上且具有真情实感），入选者有机会获得价值100元的当当读书卡、伴手礼包（内含硬质帆布包、笔记本、水杯等）或64G的中国医学论坛报社Logo U盘。

读书卡

伴手礼包

U盘

福利2：累计3天签到打卡，可获得《中国医学论坛报》2024年半年数字报。

福利3：累计7天签到打卡，可获得《中国医学论坛报》2024年全年数字报。