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慢性胃炎基层诊疗指南（实践版·2019）：病因及分类

慢性胃炎基层诊疗指南（实践版·2019）：诊断

治疗

治疗的目标是去除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学、提高生命质量、预防复发和并发症。

（一）生活方式干预

宜清淡饮食，避免刺激、粗糙食物，避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期吸烟。对于需要服用抗血小板药物、NSAID的患者，是否停药应权衡获益和风险，酌情选择。

（二）药物治疗：

应根据患者的病因、类型及临床表现进行个体化治疗。增加黏膜防御能力，促进损伤黏膜愈合是治疗基础。

1．对因治疗：

（1）Hp阳性慢性胃炎：根除Hp有利于胃黏膜的修复，显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化的发生和发展，甚至有可能部分逆转萎缩。目前推荐根除治疗方案为铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物，疗程为10 d或14 d，停药1个月后复查。需要注意的是，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）高，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14 d，除非当地的研究证实10 d治疗有效（根除率>90%）。

（2）伴胆汁反流的慢性胃炎：可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。促动力药物如多潘立酮(10 mg/次、3次/d)、莫沙比利（5 mg/次、3次/d）等；铝碳酸镁（1 g/次、3~4次/d）可以结合胆汁酸，增强胃黏膜屏障，减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤。熊去氧胆酸可以降低胆汁内其他的胆汁酸，缓解胆汁酸对细胞的毒性，对胃黏膜起保护作用。

（3）药物相关性慢性胃炎：首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物；对于必须长期服用的患者应进行Hp检测，阳性者应进行Hp根除治疗，并根据病情或症状严重程度加强抑酸和胃黏膜保护治疗。PPI是预防和治疗NSAID相关消化道损伤的首选药物，优于H₂受体抑制剂（H₂RA）和胃黏膜保护剂。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。应避免长期服用，并注意PPI的不良反应。

2．对症治疗：

（1）以上腹部灼热感或上腹痛为主要症状者，可根据病情或症状严重程度选用PPI或H₂RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂。胃黏膜保护剂是慢性胃炎治疗的基础，如硫糖铝、铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特片等。

（2）以上腹饱胀、嗳气、早饱、恶心等为主要表现时，可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等。与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶，如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等。消化酶联合促动力药效果更为明显。

（3）伴焦虑、抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物。如焦虑抑郁症状比较明显，应建议患者就诊精神卫生专科。

3．中医药及其他治疗：

中医治疗胃炎有一定的效果，但需辨证施治，目前缺乏高质量的临床研究证据；针灸治疗对慢性胃炎的症状改善有作用，用温灸配合艾灸，可有效缓解慢性胃炎脾胃虚寒证患者的症状，适用于基层临床工作者。

疾病管理

（一）管理流程

慢性胃炎患者基层管理流程见图2。

图2  慢性胃炎患者基层管理流程

（二）筛查

慢性胃炎症状无特异性，阳性体征少，仅根据临床表现难以与消化性溃疡、胃癌、肝胆胰腺疾病等鉴别。如果近期出现进行性加重的消化不良症状、吞咽困难、消瘦、黑便、贫血、腹部肿块、黄疸、水肿等症状体征时需要做胃肠镜检查，包括相关的实验室检查或影像学检查，排查器质性、系统性或代谢性疾病。

初步筛查方法包括外周血常规、尿常规、粪便常规+潜血、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、ESR、CRP、肿瘤标志物[CA199、CA125、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）]以及腹部超声、胃肠镜检查等。

（三）随访评估

1．全面病史评估，评估疾病诊治及症状复发情况，生活方式改善情况，应重视和警惕原发病不能解释的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊。

2．评估Hp感染状态，对于已行根除治疗者要行¹³C-或¹⁴C-尿素呼气试验判断根除成功与否。

3．血清PGⅠ、PGⅡ以及G-17的检测，结合抗Hp抗体有助于胃癌风险分层，辨识出高危个体进行胃镜检查。

4．对于活检病理中有中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎应1年左右随访1次胃镜。

5．伴有低级别上皮内瘤变并证明标本并非来自于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访1次；而高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗。

预防与健康教育

（一）一级预防

在一般人群中开展健康教育，避免暴饮暴食、辛辣刺激食物，少吃熏制、腌制、富含亚硝酸盐和硝酸盐的食物；避免长期大量饮酒、吸烟；保持良好心理状态，生活规律，保证充足的睡眠。提倡公筷及分餐制减少感染Hp的机会。

（二）二级预防

对于慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生者及一级亲属中患有胃癌的危险人群纳入管理，定期随访。对于低叶酸水平患者，可适量补充叶酸，改善慢性萎缩性胃炎的状态。Hp感染者应给予根除治疗，并遵医嘱复诊，情况允许时慎用对胃黏膜有损伤的药物。对于符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。

（三）三级预防

针对慢性胃炎患者指导合理用药，控制症状。对于伴有上皮内瘤变或早期癌变者，需内镜下治疗，伴有中重度萎缩和肠化生或上皮内瘤变者要定期内镜检查随诊。

预后

预后取决于病因。经治疗后大多数患者症状会减轻，但复发很常见。部分萎缩性胃炎可以改善或逆转；肠上皮化生通常难以逆转；轻度异型增生可以逆转，但重度者易转变为胃癌。