200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
点击图片，进入专题学习👆👆
低血糖症的诊断思路；
胰岛素瘤的诊断流程；
胰岛素瘤的治疗原则。
本期作者
同济大学附属东方医院内分泌科 宋君 冯波
患者女，53岁，因“多汗、乏力、手脚麻木2年余”入院。患者2年前无明显诱因出现多汗、乏力、手脚麻木，多于空腹、下午5～6点及夜间出现，进食后好转。近半年症状逐渐加重，伴头晕、胸闷，自测血糖最低2.5 mmol/L，进食后症状缓解。近2年体重增加10 kg。
既往高血压病史3年余，口服富马酸比索洛尔2.5 mg qd 、沙库巴曲缬沙坦钠100 mg qd治疗，平时血压控制于130/80 mmHg。否认其他慢性病史。
体温 36.1℃，脉搏 80次/分，呼吸 20次/分，血压 137/86 mmHg，身高 163 cm，体重 75.7 kg，BMI 28.49kg/m2。神志清，心肺腹查体无特殊。双下肢无水肿。
肝肾功能、电解质正常；空腹血糖 3.08 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）5.0%、糖化白蛋白（GA）10.8%；糖尿病自身抗体：IAA、ICA、GADAb均阴性；甲状腺功能：FT3 3.02 pg/ml、FT4 1.23 ng/dl，TSH 1.66 μIU/ml；TgAb、TPOAb、TRAb均阴性。皮质醇（8am） 17.2 μg/dl、ACTH 1.35 pg/ml；生长激素轴：hGH 0.211 ng/ml、IGF-1 110 ng/ml、IGF-1结合蛋白-3 3445 ng/ml；性腺轴：FSH 6.79 mIU/ml、LH 2.45 mIU/ml、E2 85.1 pg/ml、T 0.491 ng/ ml、PRL 18.9 ng/ml；肿瘤指标、PTH等正常。
OGTT：
ACTH兴奋试验：
低血糖兴奋试验：
胰腺CT：
胰腺形态及大小正常，胰体部类圆形等密度结节影，长径约16 mm，密度尚均，增强扫描动脉期明显强化，强化程度高于胰腺实质，延迟期强化稍减低。提示胰体部结节，神经内分泌肿瘤。
超声胃镜：
胰腺体部可见一低回声团块，截面大小约1.3×1.5 cm，边界尚清，形状规则，弹性成像呈蓝色，声学造影可见明显增强，提示胰腺占位（pNET可能)。穿刺病理：可见肿瘤细胞，符合神经内分泌肿瘤（NET)。结合免疫组化结果及病史，符合胰岛素瘤。
垂体增强MRI: 未见明显异常
腹部超声：肝脏脂肪浸润 胰腺、胆囊、脾、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常
甲状腺高频彩超：甲状腺右侧叶结节，大者结节考虑Ti Rads Ⅳa级，余结节考虑 Ti RadsⅢ级，建议临床进一步检查；超声引导下甲状腺细针穿刺活检见甲状腺滤泡上皮细胞，未见明显异型。
1.中年女性，慢性起病
2.典型的Whipple三联征，低血糖症诊断明确
3.存在内源性高胰岛素血症，胰腺CT及超声胃镜提示胰岛素瘤
胰岛素瘤、高血压病2级（很高危）、甲状腺结节、肥胖症
患者入院后嘱少食多餐，定时加餐，调整饮食结构，适当增加富含蛋白质及脂肪食物，密切监测血糖变化，仍间断出现低血糖，通过口服/静推葡萄糖及时纠正低血糖症发作。胰岛素瘤定位诊断明确后至肝胆胰外科后行腹腔镜下胰岛素瘤切除术。
（胰腺肿物）神经内分泌肿瘤（NET)，结合病史，符合胰岛素瘤。免疫组化结果：CK（+），Insulin（+），Syn（+），CgA（+），SSTR2a（3+），Ki-67（+,＜1%），P53（弱+），ATRX（+）。术后血糖控制可，未再出现低血糖。
胰岛素瘤是常见的功能性神经内分泌肿瘤之一，可发生于任何年龄，以单个胰岛素瘤最为常见，90%以上为良性，恶性多在转移后被发现。
胰岛素瘤的临床表现复杂多样，多与低血糖有关。典型表现为Whipple三联症，即“有低血糖的症状和体征、发作时血糖低于2.8 mmol/L、供糖后低血糖症状迅速缓解”，可伴有交感神经过度兴奋和（或）神经系统症状。临床表现的严重程度与血糖下降的速度、程度、时间、年龄等有关。严重者可出现精神、行为异常。部分患者因频繁进食而导致肥胖。
胰岛素瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断。
定性诊断依赖于临床表现及内源性高胰岛素性低血糖，目前广泛使用的诊断标准由梅奥Service教授提出，并于2009年纳入美国内分泌协会低血糖症临床诊疗指南：血糖≤3.0 mmol/L时同步胰岛素≥3 μIU/ml，C肽≥0.6 ng/ml，胰岛素原≥5 pmol/L。
饥饿试验也是简单可靠的诊断试验，多数胰岛素瘤患者可在48～72 h内诱发低血糖发作。
胰岛素瘤常用的定位诊断方法包括影像学检查如B超、CT和MRI，超声内镜对较小肿瘤具有较好的诊断价值，还可在超声引导下行穿刺取得病理。其他如基于生长抑素受体的功能显像、经皮经肝门静脉置管分段采血、选择性动脉内钙刺激试验等均有助于肿瘤定位。术中扪诊和术中超声提高了术中定位的准确性。
需要警惕的是5%～10%的胰岛素瘤患者可同时存在多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1），因此需要注意垂体瘤、甲状旁腺腺瘤等内分泌腺体疾病的筛查。
本例患者既往无糖尿病及低血糖相关药物应用史，不考虑糖尿病及药物导致的低血糖；结合病史及辅助检查结果可排除肝肾功能衰竭、恶性肿瘤所致的低血糖。
胰岛素自身免疫综合征患者血清胰岛素与C肽水平往往存在分离现象，IAA（+），与该患者不符。
该患者ACTH兴奋试验及低血糖兴奋试验中皮质醇均可升高，因此可排除肾上腺皮质功能不全所致的低血糖；腺垂体其他甲状腺轴、性腺轴、生长激素基本正常，不考虑升糖激素不足引起的低血糖症。
该患者低血糖发作时存在内源性高胰岛素血症，胰腺CT及超声胃镜符合神经内分泌肿瘤，穿刺病理最终明确胰岛素瘤的诊断。但该患者OGTT 2h血糖升高，胰岛素释放试验胰岛素分泌延迟，糖化血红蛋白正常，考虑可能与肿瘤分泌胰岛素的量、间歇性分泌胰岛素、瘤外正常胰岛β细胞功能受到抑制有关。
胰岛素瘤诊断明确后应尽早手术治疗，摘除肿瘤可获治愈，本例患者术后未再出现低血糖。
总之，胰岛素瘤临床表现多样，通常较小，有时定位诊断困难，所以临床医生应予以足够的重视，早发现、早诊断、早治疗，患者往往预后良好，但长期反复低血糖可影响大脑及认知功能，出现不可逆性损害，预后较差。
定性诊断：Whipple三联征及内源性高胰岛素性低血糖（血糖≤3.0 mmol/L时胰岛素≥3 μIU/ml、C肽≥0.6 ng/ml、胰岛素原≥5 pmol/L），同时排除磺脲类药物、胰岛素自身免疫综合征等引起的低血糖症。
定位诊断：包括非侵入性和侵入性检查。非侵入性检查包括影像学如B超、CT和MRI，超声内镜及功能显像。侵入性检查包括经皮经肝门静脉置管分段采血、选择性动脉内钙刺激试验、术中扪诊和术中超声等。
手术是胰岛素瘤的首选治疗方法。对于有转移的恶性胰岛素瘤、术中不能完全摘除、无法手术的患者可给予二氮嗪、SSA、局部治疗（如射频消融和血管栓塞）、放射性核素治疗、化疗等。治疗流程见下图：
1. 青年女性，23岁，反复抽搐1月余，当地诊断为癫痫，给予卡马西平治疗，效果欠佳。发作时查血糖1.7mmol/L ，同步血清胰岛素35 μIU/ml，胰腺磁共振未见明显异常。为进一步明确诊断,下列哪项检查最为关键（ ）
A 血清C肽检测
B 饥饿试验
C 延长OGTT
D 超声内镜
E 胰腺薄层CT
2. 下列哪项不是胰岛素瘤的特点（ ）
A 多数胰岛素瘤为良性、单发
B 低血糖多发生于空腹
C 血糖降至1.67 mmol/L时胰岛素停止释放
D 胰岛素释放指数增加
E 手术是首选治疗方式
1. 符合T2DM缓解的基本条件包括（ ABCD ）
A 糖尿病相关自身免疫抗体阴性
B BMI≥25 kg/m2（38.7 kg/m2）
C 空腹C肽≥1.0 μg/L（10.40 μg/L）
D 病程≤5年（新诊断）
2. 达到T2DM缓解可采用的方法有（ ABCD ）
A 胰岛素强化治疗
B 二甲双胍+SLT2抑制剂+GLP1受体激动剂
C 强化饮食运动疗法
D 体重下降＞10%（16.7%）
冯波 教授
同济大学附属东方医院内分泌科主任
中华医学会内分泌分会委员
中国医师协会内分泌代谢分会委员
中国老年医学会内分泌代谢分会副会长
上海市医学会糖尿病分会主任委员
担任多个杂志编委
承担多项国家级和省部级等课题
发表论文近200篇
2002年获得上海市浦东新区“十大杰出青年”称号
2016年获得上海市中西医结合学会科技进步二等奖
获得国家自然科学基金、973子项目、教育部、民政部、上海市科委和卫健委以及上海市浦东新区科委和卫健委等科研项目
参考文献：
1.Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ; Endocrine Society. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):709-28.
2.Kapoor RR, James C, Hussain K. Advances in the diagnosis and management of hyperinsulinemic hypoglycemia. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Feb;5(2):101-12.
3.Brown E, Watkin D, Evans J, Yip V, Cuthbertson DJ. Multidisciplinary management of refractory insulinomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2018 May;88(5):615-624. doi: 10.1111/cen.13528. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29205458.
4.陈家伦.临床内分泌学.上海：上海科学技术出版社
5.王吉耀.内科学（8年制第2版）.北京：人民卫生出版社.
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017