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第一节
传染科病历
一、传染科病历内容及书写要求
入院记录按第一章要求写，但对下列各项应特别注意：
现病史
现病史是对病人本次疾病自发病到就诊前情况的详细记述，要求按时间顺序记录。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1. 起病情况 包括发病的可能原因和诱因、首发症状发病时间(在外地发病，记录发病地点)。
2. 起病的缓急、有无前驱症状(即毒血症症状),如发热、头痛、乏力等轻度全身反应。
3. 按所患传染病的特殊症状出现的先后有层次地描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间，演变发展情况以及伴随的症状。
(1)有发热者：应记录发热出现时间、高低、热型、持续时间及伴随症状；发热时其他症状是否加重；热退急缓，是否伴随出汗、其他症状减轻或消失。发热是否伴有腹痛、腹泻、脓血便、黏液便；是否伴有头痛、腰痛及眼眶痛；是否伴有皮疹或出血点；是否伴有寒战、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发绀；是否伴有头痛、呕吐、抽搐、惊厥、昏迷等。
(2)有皮疹者：应记录皮疹的形态、大小、分布部位、出现顺序与日期；是否伴有发热、淋巴管炎、乳糜尿；是否伴有肌肉关节酸痛、眼眶痛、腰痛，出血倾向，血尿、尿少；是否伴有高热、头痛、呕吐、昏迷、意识障碍、惊厥、瘫痪等神经系统症状。各种发疹性传染病都有其特殊性，在鉴别诊断上有重要意义。
(3)有恶心与呕吐者：应记录出现时间、持续时间及程度(次数),呕吐前是否有恶心，呕吐是否为喷射状，吐后是否感轻松；有无引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。呕吐是否伴有剧烈头痛、肠绞痛及黄疸等。
(4)有腹泻者：应记录出现时间、大便性状、每日便次及持续时间。大便性状因病因不同可表现为：大便稀薄或水样，伴有未消化的食物残渣；大便带脓血、黏液；大便呈血水样或洗肉水样；大便内含有大量脂肪及泡沫、气多而臭；大便呈米泔水样等。腹泻是否伴有腹痛、呕吐、里急后重、发热等；有无引起水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
(5)有黄疸者：应记录尿色是否加深，是否伴有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状和肝功能异常；尿是否呈酱油色(血红蛋白尿),是否伴有寒战、高热、肌肉酸痛；大便色是否变浅或呈灰白色，皮肤是否瘙痒；黄疸是否伴有寒战、高热、腹痛、腹水、上消化道出血等。
(6)有呼吸道症状者：应记录咳嗽的频度、有无咳痰、痰的性状，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、烦躁不安等。
(7)有意识障碍者：应记录意识障碍的表现和程度，即意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷);意识障碍是否伴有发热、头痛、呕吐、抽搐、惊厥；是否伴有高血压病和糖尿病；是否为有机磷、巴比妥中毒或休克等。
4.病情的发展变化情况 包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，好转或加重的因素等。
5.诊疗经过 入院前在本院或外院曾做过何种检查，检查日期及结果怎样，诊断何病以及治疗情况，尤其注意各种病因特效治疗，如抗病毒治疗、抗生素或激素治疗等，用药名称、剂量、用法、时间、效果及反应等，应重点扼要地加以记录。
6.一般情况 包括发病后的精神状态、体力、食欲、睡眠和体重等变化。与鉴别诊断有关的阳性或阴性情况也应记录。
流行病学史
传染病科病历可将传染源接触史与预防接种史作为“流行病学史”成一自然段写在现病史后面。
1.传染源接触史 记录发病前有无传染源接触史，接触方式包括：家庭及周围人群中有无类似病例及有无带菌者或抗原携带者；有无输血或血制品史；有无使用不合格一次性无菌医疗器械史；起病前数小时至数日内有无不洁饮食史，其种类、数量、同食者的发病情况；有无到疫区旅居史；有无疫水、家畜排泄物接触史；有无野外作业史、鼠螨接触史、虱蚤叮咬史；有无吃过病死的畜肉或被动物咬过的食物；有无皮毛接触史；有无犬、猫、鼠、猪、狼咬伤史及被病畜唾液污染皮损处史；有无吸毒注射史或性乱交史；有无毒物及药物接触史等。应记录接触的时间、地点及程度。
2.预防接种史 有预防接种史者应询问接种疫苗的名称、时间、次数及反应。
体格检查
应详细全面系统检查，特别注意：
1. 体温、脉搏、呼吸、血压、神志状况。
2. 皮肤色泽、有无黄染，有无皮疹、出血点、其部位、形态、大小、颜色及数量。
3. 全身及局部淋巴结有无肿大。
4. 眼结膜有无充血，有无巩膜黄染，口腔黏膜有无麻疹黏膜斑、黏膜疹，扁桃体大小，有无白喉假膜。
5. 两肺呼吸音性质，心界、心率、心律，各瓣膜区心音的性质，有无杂音、奔马律、心包摩擦音。
6. 肝脾大小(必要时用图表示)、有无包块、触痛、移动性浊音。
7. 双下肢有无水肿。
8. 有无病理反射、脑膜刺激征。
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