食管胃结合部腺癌包括Barrett腺癌（BEA）和胃贲门腺癌（GCA），此二者有时难以区分（很多时候鉴别临床意义不大）。二者发生背景不同，BEA的背景黏膜更多见栅状血管、反流性食管炎、食管裂孔疝，而GCA背景黏膜更多见HP现正感染、开放萎缩及肠化。

早期Barrett食管腺癌（BEA）是指来源于Barrett食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，无论有无淋巴结转移。BEA的危险因素包括：① 年龄＞ 50岁；② 巴雷特食管的长度进行性增加；③ 向心性肥胖；④ 重度吸烟史；⑤ 未使用质子泵抑制剂；⑥ 未使用非甾体类抗炎药以及他汀类药物。

图1 BE、BEA的发生

BE 食管来源的4个组织标志物：

1.柱状上皮下存在食管腺导管或固有腺；

2.柱状上皮中存在鳞状上皮岛；

3.双层黏膜肌存在；

4.黏膜肌层正上方可见直径>100 μm的栅状血管。

图2 BE 食管来源的组织标志物：D腺导管、Eg 食管腺、Sq鳞状上皮岛、黑箭头-栅状血管、Mm/mm 双层黏膜肌

图3 黏膜中静脉血管最大直径组织学对照：A.食管中段64μm  B.食管下段153μm  C.无肠化的胃89μm

与胃黏膜固有层（LPM）的淋巴管局限在黏膜肌层（MM）上方不同，在食管LPM的淋巴管形成丰富的网状结构，因此BE和正常食管黏膜一样有着相同的淋巴管密度，使得BEA脉管浸润率显著高于GCA。 

内镜诊断：规范的BE内镜诊断是基础，伴异形增生的BE及早期BEA的内镜诊断是内镜工作的重点。

内镜特征：相较于西方，亚洲人群SSBE更多见。而源自SSBE的浅表BEA在普通内镜下与反流性食管炎的鉴别诊断仍面临较大挑战。根据白光内镜所见，小的浅表BEA可分为以下4类：1.胃食管结合部(EGJ)息肉型；2.三角SSBE型（栅栏血管不可见）；3.贲门糜烂型；4.混合型。其中EGJ息肉型、贲门糜烂型通常无黏膜下层（SM）浸润，而超过1/3的三角SSBE型有SM浸润。BEA的发生与BE的长度、是否伴肠化、是否伴异形增生相关。

图4 浅表BEA的白光内镜分型：a.EGJ息肉型 b.三角SSBE型  c.贲门糜烂型 

图5 BEA在EGJ的分布：70%（深灰色点）位于前壁或右侧壁，0-3点方向最多。

图6 不同类型浅表BEA在EGJ的分布：深灰 EGJ息肉型；灰色 三角SSBE型；黑色 贲门糜烂型；浅灰 混合型

图7 早期BEA 巴黎分型

BE伴异形增生及早期BEA的内镜筛查：对于活检，虽然各个指南均建议BE“每间隔2cm四壁分别取活检1块”以诊断肠化、异型增生、癌变，但实际操作存在困难。鉴于BEA的NBI放大内镜诊断同胃黏膜VS理论，因此这里不谈NBI放大。临床实践中联合色素的高清内镜筛查出可疑病灶+精准的靶向活检可能具有更高的成本效益，靛胭脂作为对比法、亚甲蓝作为对比吸收法在BE相关诊断中均有应用。醋酸（AA）通过白化效果突显表面微结构并判定是否规则，同时联合白化持续时间来筛查出可疑病灶，在高清内镜下这个策略似乎在操作性和成本2方面均有优势（仅个人看法）。伴异型增生BE或BEA的醋酸染色特征：a.不规则表面微结构；b.血管增多或不规则血管；c.白化早褪（癌白化持续时间中值23 sec，HGD 53sec，BE 311sec）。

图9 AA染色病例：A.BE染色前；B.BE染色后结构突显

图10 病例：A.AA染色前的BE；B.AA染色后异形增生区域出现白化早褪

BEA范围诊断：靛胭脂染色对早期BEA的存在诊断及范围诊断的重要性毋庸置疑，而对于早期BEA，范围诊断最核心的内容是口侧的鳞状上皮下浸润。鳞状上皮下进展的特征：SMT增厚、鳞状上皮下透见异常的环形微血管（AVF）、小白征（SWS）。鉴于上皮下进展，因此ESD治疗BEA时，建议距病变口侧边缘1 cm标记。

鳞状上皮下透见异常的环形微血管AVF：AVF出现在距离表面约100 mm的深度处，并在约300 mm的深度处消失。因此，如果癌腺管位于鳞状上皮层下方约300 mm以下时，AVF难以看见。

图11 a.正常鳞状上皮下可见AVF（红箭头） b.a图中观察到的AVF高倍放大

小白征SWS为鳞状上皮下癌腺管在鳞皮表面的开口。白光及NBI模式可见小白点状改变，放大内镜及醋酸的喷洒对于SWS的可见性有帮助。

图12 a.鳞状上皮稍发红；b.吸气呈平坦隆起；c.NBI呈淡褐色；d.醋酸喷洒后见白点；e.放大观察可见小白孔（黑箭头）、小白点（蓝箭头）、沟状结构（黄箭头）

图13 a.鳞皮下的BEA癌腺管；b.部分癌腺管在鳞皮有开口，形成SWS

图14 BEA的鳞皮下进展：a.鳞皮内可见不规则微血管；b.NBI放大见小白点；c.醋酸然后见小白孔SWS

ESD适应证及治愈性评价：

食管胃结合部腺癌的SM1定义在500μm以内。对于BEA来说，有文章提到病变直径（是否大于3 cm）、脉管侵犯、黏膜肌深层（DMM）及以深有低分化癌成分是独立的转移风险因素。

内镜下完全治愈：1.属于R0切除；2.黏膜内癌或黏膜下层浸润深度不超过 500μm（SM1期）的黏膜下癌；3.脉管浸润阴性；4.组织学类型为高、中分化。

ER术后以下任意1条者均建议追加外科食管癌根治手术：1.切除标本基底切缘阳性；2.浸润至黏膜下层500 µm以上（SM2期及更深）；3.脉管侵袭阳性；4.低分化及未分化癌。

图15 BE伴异形增生及BEA的诊治路线图

图16 BEA ESD治疗病例

来源：亚甲蓝