患者，男性，61岁。167 cm，61 kg。

主诉：发现肝占位9天。

现病史：外院MR提示“肝右前叶占位，拟肝癌，并门脉右支主干右前叶内分支癌栓，不除外侵犯肝中静脉，肝硬化，脾大”，AFP 223.58 ng/mL。术前评估：营养状况良好，心肺功能良好，ECOG 0分，肝功能Child-pugh A级，ICG15R：13%。

既往史：乙肝病史6年，服用拉米夫定抗病毒治疗。糖尿病3年，血糖控制好。

实验室检查：AFP 1445 ng/mL，HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV DNA<500 IU/mL；血常规、凝血常规、生化常规均正常。

影像学检查：2017-03-09，CT提示，肝S8段病灶，考虑恶性肿瘤性病变，混合型肝癌或胆管细胞癌可能，肿块侵犯门静脉右支。

2017-03-09 CT、2017-03-10 MR

2017-03-09，CT三维重建：FLR 535 mL，FLR/SLV 44.9%。

诊 断

1.原发性肝癌（IIIa期）（BCLC C期）

2.肝硬化

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.型糖尿病

治疗过程

治疗前分析

肝右前叶（S5/S8）巨大肿瘤，门静脉右支癌栓（PVTT II型），肝硬化，ICG15R：13%，残余左肝44.9%。

对于Child A级肝切除的安全界限，我们的经验是：

•无肝硬化者，FLR/SLV≥30%；肝硬化者，FLR/SLV≥50%；ICG15R<10%。

•因此最终选择两阶段肝切除术：PVE+右半肝切除术或者ALPPS？

初步策略：手术+介入+索拉非尼。

第一阶段方案

治疗方案：2017-03-21，行ALPPS I期手术（腹腔镜下左右肝组织离断+胆囊切除+门静脉右支结扎+左肝肿物切除），术中见肝S3外缘小肿物，予局部切除。

第二阶段方案

为控制右肝病灶活性，术后2周内行介入+靶向治疗。

治疗方案：2017-03-31，第一次TACE。

药物治疗：2017-03，术后口服索拉非尼 400 mg，bid。

复查：2017-04-25，术后一月CT提示，残肝体积540.1 mL，45.3%。2017-04-25，AFP：272.3 ng/mL。

思考分析：出现问题——右肝肿瘤控制有效，但左肝增生不足。

原因分析——肝硬化？右肝血流控制不够？门静脉右支癌栓影响？

应对策略——加强右肝血流控制，门静脉右支癌栓的处理。

第三阶段方案

治疗方案：2017-05-31，经皮穿刺门静脉右支癌栓纳米刀消融术。

复查：术后CT。

2017-05-31（术后2月）、2017-06-23（术后3月）

2017-06-23，AFP 1841.00 ng/mL。

思考分析：左肝较前开始增生，但右肝考虑肿瘤进展。

第四阶段方案

治疗方案：2017-06-26，第二次TACE。

复查：2017-06-28，血小板计数45×109/L。

思考分析：血象三系减少，以血小板减少为主，CT检查提示脾肿大，考虑脾功能亢进，介入科建议行PSE术。

第五阶段方案

治疗方案：2017-07-06，脾部分栓塞术，PSE术中CT见门静脉右后支仍通畅。

思考分析：出现问题——纳米刀消融后门静脉右后支复通？应对策略——拟针对门静脉右后分支行栓塞术，以期肝左叶代偿增生并进一步控制右肝入肝血流。

第六阶段

治疗方案：2017-07-17，选择性门静脉栓塞术。

复查：CT和MR。

2017-08-22 CT、2017-09-08 MR

2017-09-21，AFP 6938.00 ng/mL。

思考分析：出现问题——左肝明显增生，但右肝肿瘤明显进展，复测ICGR15为9.5%。

应对策略——决定可行ALPPS II期手术。

第七阶段

治疗方案：2017-09-26，ALPPS II期术（剖腹探查+肝癌根治+扩大右半肝切除+肠粘连松解术）。

随访：随访至2019-9-10，术后2年无瘤生存；2019-09-10，AFP 4.67 ng/mL，目前仍以索拉非尼、恩替卡韦口服治疗。

小结及思考

1.以手术为核心的肝癌综合治疗可安全、有效地改善患者预后。

2.肝癌治疗的选择既要参考指南及循证医学证据，又要做好个体化。

由此引发思考，ALPPS术式如何改进？如何更好处理门静脉癌栓？靶向+免疫治疗的新方向为何？

患者诊断考虑为原发性HCC并门脉右支癌栓，根据2017版我国《原发性肝癌诊疗规范》分期为IIIa期（现在已经更新为2019版，分期未变），根据指南建议可考虑手术、介入、放疗和全身性治疗。该患者在首次TACE即联合索拉非尼治疗，作为当时唯一的肝癌一线标准治疗靶向药物，在整个治疗过程中，对于AFP以及肿瘤的控制也取得了较好的效果，从侧面体现了治疗策略的可取性。参照国内外相关文献和指南，如有手术机会，手术可为首选。此患者肝功能Child-pugh A，ICG15 min滞留率13%，如行右半肝切除后剩余肝体积与标准杆体积的比值为44.9%；根据相关文献，ICG15 min滞留率在10%～20%时，剩余肝体积应在60%以上为安全，所以建议选择ALPPS、PVE或PVL以增加剩余肝体积。同时，根据近年肝癌相关诊治文献，转化治疗也可作为考虑选项。

患者第一次术后10天行TACE，此处略微存疑。需要看介入术中栓塞的具体分支，介入治疗方式多样，带来的疗效也有差别。病例未给出TACE的具体治疗方式（C-TACE/D-TACE?  用药？术中DSA影像），一般情况下，若右肝入肝血流中门静脉已经结扎，可行HAIC以减轻对肝功能的损伤。值得一提的是，作者对门静脉癌栓的纳米刀消融的运用，堪称一大亮点。若ALPPS术后病理可以对消融后癌栓变化做细致分析就更加完善了。

随着免疫治疗的兴起，逐步鼓励其与分子靶向药物的联合，目前多项研究亦显示出更佳的疗效，故术后大体标本的基因学检测也值得考虑，以为后续系统治疗的决策提供参考。

（本篇内容由陈旭东教授点评审校）