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中国抗癌协会修订的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》中，营养专委会提出了对患者营养状况需进行三级诊断：一级诊断、营养筛查；二级诊断、营养评估；三级诊断、综合评价。
那么，具体的营养诊断、评估和干预该如何进行？我们细致来说一说。
欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）及中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）推荐采用NRS 2002筛查乳腺癌患者营养风险，且应在入院24 h内完成。NRS 2002总分值≥3分提示患者存在营养风险。
建议对所有营养筛查阳性患者使用患者主观整体评估（PG-SGA）方法进行营养评估，在入院后48 h内完成。根据PG-SGA积分将患者分为无营养不良（0~1分）、可疑或轻度营养不良（2~3分）、中度营养不良（4~8分）及重度营养不良（≥9分）这4类。
综合评价从人体组成、身体活动能力、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析，且应在患者入院后72 h内完成。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床路径如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估，根据积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良。
无营养不良者，无须营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；
可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；
中度营养不良者，在营养治疗的同时，实施抗肿瘤治疗；
重度营养不良者，应先进行营养治疗1~2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。
无论有无营养不良，所有患者在完成1个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养筛查/评估（图1）。
图 1 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定的肿瘤患者营养治疗临床路径
营养干预的实施方法应遵循五阶梯原则，首先选择营养教育，再选口服营养补充，次选肠内营养补充，最后选肠外营养补充。当下一阶梯不能满足目标需要量60%能量需求时，应该选择上一阶梯（图2）。
图 2 肿瘤患者营养干预五阶梯
乳腺癌患者能量供给为25~30 kcal/（kg·d），必要时可根据具体情况进行个体化动态调整。
非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50%~55%、脂肪25%~30%、蛋白质15%；荷瘤患者，特别是伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者应提高脂肪的供能比，可至50%。乳腺癌患者蛋白质摄入量为1.2~1.5 g/（kg·d），存在严重消耗的患者蛋白质摄入量可增至1.5~2.0 g/（kg·d）。饮食中可增加ω-3、ω-6不饱和脂肪酸摄入。
⑴ 放疗：口服谷氨酰胺可降低放疗引起的皮肤不良反应。
⑵ 内分泌治疗：接受内分泌治疗的乳腺癌患者容易出现骨质流失，甚至发生骨折，建议接受内分泌治疗前进行骨折风险评估，改变生活方式及补充钙和维生素D。
考虑到营养干预的特殊性，将营养疗效评价指标分为3类。
血常规、电解质、肝肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）等，每周检测1~2次。
人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）。每4~12周评估1次。
生存时间，每年评估1次。
⑴ 饮食中ω-3不饱和脂肪酸与ω-6不饱和脂肪酸相对摄入比增加能够降低乳腺癌发生风险。
⑵ 低脂奶制品或增加奶制品的摄入频率均有可能降低乳腺癌发生风险。
⑶ 含咖啡因的咖啡可降低绝经后女性乳腺癌的发病率。
⑷ 大豆食品可降低乳腺癌的死亡和复发风险。
⑸ 建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入。
建议乳腺癌患者通过以下方式进行体重管理，以维持健康体重（BMI 18.5~23.9）：
⑴ 每周定时（晨起排便后空腹）监测体重1次并记录。
⑵ 每周至少150 min的中等强度体力活动（每周5次，每次30 min）。
⑶ 每周至少2次力量性训练（大肌群抗阻运动）。
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