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奇怪的“乏力、恶心”，化验提示肝肾功能异常，究竟是什么惹的祸？|奇趣消化苑

2023-02-03作者：论坛报小塔资讯

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编者按

常见消化科临床症状背后可能隐藏玄机！“奇趣消化苑”，带你领略妙趣横生的疑难消化病探索之旅。上海交通大学医学院附属新华医院丁雯瑾教授精选代表性病例通过层层拆解的方式进行细致分析，希望能够帮助医生快速掌握疑难消化病的诊疗策略。

作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科丁雯瑾

丁雯瑾教授

奇怪的“乏力、恶心”,化验提示肝肾功能异常，究竟是什么惹的祸？

病例介绍

患者女性，43岁。
主诉乏力、恶心1月余。
现病史 患者于1个月前出现乏力、进食后恶心、有呕吐1次，当时未予重视。后患者反复出现进食后恶心、伴乏力纳差，偶头晕，遂来我院就诊。门诊查胃镜示：反流性食管炎（LA-A），食道下段白斑样改变，慢性浅表糜烂性胃窦炎。予胰酶肠溶胶囊、猴头菌片口服，未见明显好转。目前患者无发热寒战、无腹痛腹泻、无呕血黑便。大便1~2次/天，黄色成形，量中等。现患者为求进一步治疗，拟“乏力待查”收治入院。

自发病以来，患者精神可，胃纳可，夜眠安，小便正常，大便正常，近1月体重减轻4kg。

追问病史，2017年患者因“子宫腺肌病、重度贫血”于红房子医院入院治疗，予输血治疗，具体不详。间断服用“醋酸棉酚”4年，每年连续用药3个月可维持7~8个月停经。自述近年来长期贫血，伴四肢关节持续轻微疼痛。

既往史、个人史和家族史 患者无高血压、糖尿病史，无病毒性肝炎病史及密切接触史，无结核病史及密切接触史。2008年行剖宫产，2017 年患者因“子宫腺肌病、重度贫血”予输血治疗。无过敏史。久居原籍，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史。无家族性遗传病。

入院查体 神志清，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。心、肺、腹及神经系统查体无特殊。

入院诊断 乏力待查

入院检查 患者入院当日急查血常规及生化检查。

血五分类+CRP: CRP 25 mg/L↑,白细胞计数 2.88×10⁹/L↓,中性粒细胞% 72.8%↑,淋巴细胞% 17.0%↓,红细胞计数 4.52×10¹²/L,血红蛋白 98 g/L↓,平均红细胞体积 73.8 fl↓,平均血红蛋白量 21.6 pg↓,平均血红蛋白浓度 293 g/L↓,血小板计数 151×10⁹/L
肝功能：天冬氨酸氨基转移酶 101 U/L↑, 丙氨酸氨基转移酶 40 U/L,碱性磷酸酶 57 U/L, r-谷氨酰转肽酶 21.0 U/L,总胆红素 12.9 μmol/L,直接胆红素 5.1 μmol/L,总蛋白 66.1 g/L,白蛋白 33.1 g/L↓
肾功能：尿素氮 5.22 mmol/L,肌酐 103 μmol/L↑,尿酸 588 μmol/L↑，肾小球滤过率(MDRD) 50.73ml/min per1.75m²
电解质：钠 146.3 mmol/L↑,钾 2.01 mmol/L↓,氯 110.0 mmol/L↑,
心电图: 窦性心律 ST:ⅠⅡ aVL aVF V2-V6 水平型压低 0.5 mm

临床讨论

Step1 本例患者以“乏力、恶心”为主要表现，胃镜提示胃炎、食管炎，药物对症治疗后无好转。入院查体无殊，化验提示肝肾功能异常（谷丙转氨酶和肌酐升高、肾小球滤过率下降）及低钾血症，存在白细胞及血红蛋白下降，这些多系统损害的病因是什么？一元论还是多元论？

结合患者病例特点，我们以“乏力待查”为切入点，从以下几个方面进行诊断及鉴别诊断：

1.消化系统 （1）肝功能异常：转氨酶的异常提示肝炎可能，可表现为非特异性的消化道症状，如乏力、纳差、恶心、厌油等。该患者ALT轻度升高，虽然无胆系酶谱及胆红素异常，需要完善病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性等病因及腹部影像学，同时保肝治疗。（2）胃十二指肠疾病：如急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。该患者目前胃镜结果并不支持。

2.低钾血症 患者主要表现为乏力、肌无力、心律失常等。重度低钾血症甚至有肠麻痹症状。该类疾病心电图最早表现为ST段压低、T波压低、u波、Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善。病例中患者乏力明显，血钾危急值，为2.01 mmol/L，属于重度低钾，心电图存在ST段压低，需要考虑此诊断，入院后立即补钾，同时排查低钾病因。

3.肾功能不全 初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐，尿毒症期有贫血症状，易发生代谢性酸中毒及低钠血症。案例中患者否认既往肾脏疾病史，但入院检查发现肌酐和尿酸升高、肾小球滤过率下降，结合临床表现，不能排除此疾病。

4.内分泌疾病 甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等可引起乏力、纳差等临床表现。可予完善甲状腺功能、皮质醇、ACTH 等检测助诊。

（本文版权属于《中国医学论坛报》，转载需授权）

-趣追病例-

入院后完善相关检查又有新发现，患者最可能的诊断是什么？应采取什么治疗方案？

敬请期待后续进展~

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