乳腺癌术后辅助放疗可显著降低局部复发并改善生存。2024年乳腺癌放射治疗在放疗新技术的助力下走向更优化更精准，着眼于进一步探索早期乳腺癌的短程/超短程放疗的适应人群，细化区域淋巴结局部处理策略及质子治疗技术影响下的乳腺癌放疗新格局。

一、早期乳腺癌的短程/超短程放疗

START A/B，Canada研究等大型III期随机对照研究（RCT）使40~42 Gy/15~16 fx的三周中等大分割方案成为早期乳腺癌保乳术后全乳放疗（WBI）的主流策略^1,2。随着2020年Fast-Forward研究结果的发布，26 Gy/5次/1周方案有望成为WBI的新选择³。瑞金医院发起的一项心脏安全全程管理的前瞻性RCT研究发现，通过对心脏剂量进行规范限制，一体化IMRT技术具有很高的早期心脏安全性，可为短程/超短程放疗保驾护航。在不妥协疗效和安全性基础上，乳腺癌短程放疗仍在追求“更短的疗程，更广泛的适应人群，最多样的治疗技术”。

今年ASTRO会议上，瑞金医院放疗科发起的SHIFT研究是一项前瞻性多中心单臂研究，聚焦保乳术后pN0-mic的乳腺癌患者接受26 Gy/5 fx超大分割放疗的安全性及疗效。瘤床加量放疗也采用了10.4 Gy/2 fx的序贯超大分割方案。主要研究终点的结果显示，放疗后6月的≥2度的急性毒性为7.4%，无≥3度毒性事件。中位随访16.3个月后，无患者发生局部复发、远处转移或死亡等。SHIFT研究初步验证了超大分割短程WBI的安全性，然而疗效数据仍待长期随访持续验证。另一项由瑞金医院放疗科发起的III期RCT研究，旨在探究包含区域淋巴结在内（RNI）的中等剂量大分割放疗（HF-RT）在5年的局控率上非劣于常规分割（CF-RT）⁴。初步的急性毒性结果显示≥2度的急性毒性发生率为9.5%，两组间无明显差异（p=0.56）。放射性皮炎是发生率最高的毒性反应，CF-RT组总体发生率高于HF-RT组（I-II度：50.8%对42.6%，p=0.03）。该研究初步回答了RNI大分割放疗的短期安全性，长期安全性及疗效仍待研究进一步随访。另外，MD Anderson肿瘤中心开展的SAPHIRE研究发现，大分割RNI未显著增加乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）的风险，在一定程度证实大分割RNI的安全性，但BCRL发生率在放疗后2年仍在增长，需持续追踪临床治疗中对淋巴水肿的长期随访。今年ASTRO会议上公布初步结果的HYPOSIB研究（III期RCT研究）则探讨了同期瘤床大分割放疗的价值。5年的随访结果显示，瘤床同期大分割放疗与CF-RT/续贯瘤床加量的HF-RT的疗效与安全性无显著差异，可成为保乳患者临床治疗的选择方案之一。

另外也有多项研究聚焦于重建患者的HF-RT的适用性。哈佛医学院发起的FABREC研究纳入0-III期接受植入物重建的乳腺癌患者，随机分为CF-RT组（46~50 Gy/23~25 fx）及HF-RT组（39.9~42.5 Gy/15~16 fx）⁵。其中85.5%接受了RNI，79.2%为扩张器植入。主要研究终点为放疗后6个月的生活质量提升（FACT-B）及胸壁毒性。中位随访40.4个月后，结果显示HF-RT组的疗程中断率显著下降（7.7%对2.7%，p=0.03），且明显提高＜45岁患者的生活质量并降低了对患者收入的影响，具有显著的社会经济效益。两组的胸壁毒性、局控与生存预后均无显著差异。2024年ASTRO会议上汇报的RT CHARM研究纳入pT0-2N1-2，pT3N0的乳房重建术后患者，同样随机分为CF-RT组（50 Gy/25 fx）及HF-RT组（42.5 Gy/15 fx）。入组患者均进行RNI，其中67%为植入物重建，33%为自体组织重建。中位随访4.5年后，CF-RT组和HF-RT组的24个月后的重建并发症发生率分别为12.2%和14.2%，达到研究预设的非劣效检验。在短期疗效与急性/晚期毒性反应方面，两组亦无明显差异，但自体组织重建的毒性显著低于植入物重建患者。

梅奥医学中心公布的MC1631研究则是试图去回答质子技术下乳房切除术后大分割放疗（PMRT）的安全性⁶。82例入组患者均接受点扫描质子放疗，随机分为CF-RT组及HF-RT组。其中55例患者接受了植入物重建手术。该研究为首个发布的大分割质子PMRT的前瞻性数据，虽然两组2年毒性反应累计发生率没有显著差异，但并未达到研究的非劣效性界值。然而鉴于良好的耐受性，仍然支持对质子PMRT（含植入物重建术后）大分割的探索。

对早期低危的乳腺癌患者而言，对乳房美容效果及晚期毒性反应的考量不亚于预后疗效。既往针对部分乳房加速照射（APBI）的NSABP-39以及RAPID研究均是采用一天两次的照射，前者疗效不甚满意后者则美容效果较差，而采用IMRT技术的Florence研究通过采用隔天一次的照射，局控疗效（10年局部复发率：2.6%对3.9%，p=0.39）及美容效果均较为满意^7-9。但目前对于APBI的最佳剂量分割模式仍没有明确结论。OPAR研究是第一个发表的ABPI两个剂量梯度直接对比的研究¹⁰，旨在对比每日一次照射的APBI技术的安全性，将入组患者随机分为30 Gy/5 fx/1w组和27.5 Gy/5 fx/1w组。中位随访5年后发现，其美容效果虽显著好于RAPID研究，却差于Florenc研究。现代IMRT放疗技术下，仍需寻找最合适的APBI剂量模式，OPAR研究是对当前APBI放疗临床实践模式很好的补充。

二、精准医学优化放疗策略

在精准医学时代，更多的新型多基因预测模型聚焦局部复发风险，指导乳腺癌放疗方案降阶梯的选择。

EUROPA研究是目前唯一一项发布随访结果的聚焦老年低危乳腺癌患者豁免放疗的III期RCT研究¹¹，该研究将入组患者（≥70岁，接受BCS±SLNB，pT1 pN0（或cN0），限制分子分型为ER/PR≥10%，KI67≤20%，HER2阴性）随机分为单纯放疗组和单纯内分泌治疗组。放疗方案可选择WBI（40 Gy/15 fx对26 Gy/5 fx）或PBI（26~30 Gy/5 fx）。主要研究终点为5年同侧乳房内肿瘤复发风险（内分泌治疗组为4%，差异界值为3%），2年的健康相关生活质量（HRQOL GHS，预设标准差为18，差异界限为5分）。结果显示，治疗24个月后，相较于内分泌治疗，放疗对于患者生活质量的影响更小，全身副作用更轻，短期的预后疗效无明显差异。超短程放疗模式也为老年保乳患者轻松治疗提供了更多选择。

撰稿丨上海交通大学医学院附属瑞金医院  陈佳艺  徐菲菲  曹璐

编辑丨中国医学论坛报 桂晶晶

领衔专家

陈佳艺教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

主任医师，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任、上海市质子治疗转化研究重点实验室（筹）主任。

长期致力于恶性肿瘤放射治疗、质子治疗及正常组织放射性损伤的转化性研究。是国内首批提出“肿瘤心脏病学”概念的学者，对该交叉学科在我国的发展起着重要推动作用。是国内最早开展粒子治疗研究的学者之一，我国首套自主研发上市的质子治疗系统上市前临床试验主要研究者，瑞金医院质子治疗团队的首席专家。

目前担任上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会主任委员，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委，中国老年保健协会乳腺癌专委会副主委，CSCO神经肿瘤专委会副主委，中国抗癌协会粒子治疗专委会常委，CSCO 乳腺癌专委会、肿瘤放射治疗专委会和肿瘤心脏病学专委会常委等学会职务。

以第一作者或通信作者在国内权威，核心和SCI杂志上发表论文90余篇。先后承担国家自然基金面上项目，科技部国家重点研发项目，上海申康医院发展中心“三年行动计划”，上海市科委科技支撑项目和上海市科委自然基金等多项研究

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