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亲爱的读者朋友们：
笃行致远，惟时励新，中国医学论坛报特邀北京大学肿瘤医院王维虎教授团队共同打造“放眼看前沿”专题栏目，与肿瘤领域医生分享放疗领域前沿进展。专栏内容于中国医学论坛报今日肿瘤微信公众平台、壹生APP实时更新，期待您的持续关注与传播！
一项随机、析因设计、多中心、开放标签
Ⅲ期研究(BIG 3-07)
乳腺导管原位癌（DCIS）保乳术后复发病灶中约50%呈浸润性，而浸润性癌复发增加75%的死亡风险。全乳放疗使DCIS保乳术后局部复发率减半，但部分高危患者（如年龄<50岁、多灶、高级别DCIS等）10年局部复发率仍较高（17.3%~20.7%）。全乳放疗基础上的瘤床补量可以进一步降低浸润性乳腺癌高危患者保乳术后的局部复发率。此外，多项随机对照研究表明大分割放疗（40~42.5 Gy/15~16次）的安全性、有效性均不劣于常规分割放疗（45~50.4 Gy/25~28次）；部分研究表明大分割全乳放疗在具有更低的急性或晚期毒性症状方面更具优势，且可以缩短治疗时间、减少治疗费用，节省医疗资源。但目前尚无高级别证据表明瘤床补量和大分割放疗在DCIS中的应用价值。
本研究是一项国际多中心、随机、析因设计、开放标签的Ⅲ期临床研究。研究纳入11个国家、130余家中心共1608例患者入组，入组标准为18岁或以上的女性；单侧、组织学证实的非低风险DCIS；保乳术后，切缘≥1 mm；体力状态评分（ECOG）为0~2分；可于术后12周内开始放疗。
非低风险DCIS诊断标准为年龄＜50岁或年龄在50岁以上，但包括以下至少1条标准：①有临床症状；②肿瘤可触及；③多灶性疾病；④肿瘤病理大小≥1.5 cm；⑤中高级别核分级；⑥中心性坏死；⑦粉刺样癌；⑧切缘<10 mm。
患者被随机分配至A类四组（1∶1∶1∶1）、B类两组（1∶1）或C类两组（1∶1）全乳放疗。
A类：常规分割全乳放疗（50 Gy/25次）或大分割全乳放疗（42.5 Gy/16次）后，接受或不接受瘤床补量放疗（16 Gy/8次）；
B类：常规分割全乳放疗后接受或不接受瘤床补量放疗；
C类：大分割全乳放疗后接受或不接受瘤床补量放疗。
主要研究终点为局部复发时间，是否接受瘤床补量作为主要分析因素，分割模式作为次要分析因素。次要研究终点包括疾病复发时间、总生存时间、不良反应、美容结局和生活质量分析。
2007年6月~2014年6月共1608例患者入组研究。
805例患者被随机分配至单纯全乳放疗组，
803例患者被分配至全乳放疗+瘤床补量组。
831例患者接受常规分割放疗，
777例患者接受大分割放疗。
中位随访时间为6.6年。
单纯全乳放疗组和瘤床补量组5年无局部复发率、5年无病复发率分别为92.7%对97.1%、89.6%对93.7%，瘤床补量组均显著优于单纯全乳放疗组，但总生存率两组无显著差异［风险比（HR）=0.81，P =0.47］（图1）。瘤床补量组2度及以上急性放射性皮炎（45%对29%）、晚期乳房疼痛（14%对10%，P = 0.003）、乳房硬结（14%对6%，P < 0.001）和毛细血管扩张（1%对2%）的发生率较单纯全乳放疗组均（部分未提供P 值）升高。
分割模式方面，大分割放疗组与常规分割放疗组的5年无局部复发率（94.9%对94.9%，P =0.85）、5年无病复发率（92.4%对91.0%，P = 0.46）（图2）以及急性和晚期不良反应均无显著差别。
图1 单纯全乳放疗组与瘤床补量组5年无局部复发率(A)、5年无病复发率(B)和总生存率(C)
图2 全人群大分割放疗组与常规分割放疗组5年无局部复发率(A)和5年无病复发率(B)
本研究主要讨论了在非低风险DCIS人群中，全乳放疗±瘤床补量以及不同分割模式的肿瘤生存结局以及安全性。瘤床补量显著降低了这部分人群的5年局部复发以及疾病复发率，但同时增加了放疗相关的急性和晚期不良反应。鉴于单纯全乳放疗组5年局部控制率也高于90%，是否进行瘤床补量的临床决策变得更倾向于需要放射肿瘤医师和患者共同商讨和决定。而在分割模式方面，本研究的数据表明42.5 Gy/16次的大分割放疗在肿瘤控制和不良反应方面均不劣于常规分割放疗。
非低风险DCIS保乳术后患者全乳放疗+瘤床补量相比于单纯全乳放疗降低局部复发率，但增加2度及以上不良反应。
对于浸润性乳腺癌来说，保乳术后全乳放疗可以显著减少复发，并提高患者生存，对瘤床的补量放疗可以进一步提高局部控制率。大分割治疗模式可以获得相同的疗效，而副反应相当或更低。DCIS保乳术后的全乳放疗同样可显著减少局部复发，但并不能进一步提高生存率。而原位癌瘤床补量的价值以及大分割治疗的疗效，长期以来都缺乏高级别循证医学证据的支持。
本研究是一项国际多中心、随机对照的Ⅲ期临床研究，旨在探索瘤床补量及大分割放疗在非低风险DCIS患者中的应用价值。这也是第一个正式发表的针对原位癌瘤床补量及分割模式的Ⅲ期临床研究。
2020年，研究者首先发表了不同分割模式全乳放疗以及是否瘤床补量对患者美容效果和生活质量的影响。研究在基线、放疗结束时以及放疗后6、12和24个月分别进行了评估。在所有评估时间点上，接受瘤床补量患者的美容效果均比单纯全乳放疗患者的情况更差，且瘤床补量对患者上肢及肩关节的功能也产生了不利影响。相较于大分割全乳放疗，常规分割全乳放疗患者在放疗结束时的身体意象评价更差。
近期，研究者在《柳叶刀》（Lancet）上发表的中位随访时间为6.6年的研究结果表明，对于非低风险DCIS患者，保乳术后全乳放疗+瘤床补量5年局部复发率及5年疾病复发率的显著下降，但同时瘤床补量会增加2度及以上乳房疼痛、乳房硬结等放疗不良反应。在分割模式方面，与浸润性癌类似，非低风险DCIS患者中，保乳术后全乳大分割放疗的疗效与常规分割放疗相似。
总的来说，这项研究是目前针对DCIS保乳术后放疗模式最大规模的Ⅲ期随机对照研究，很好地探索了非低风险DCIS保乳术后患者接受不同术后放疗模式对疗效及生活质量的影响。目前结果提示我们，大分割治疗不仅适用于浸润性乳腺癌患者，也适用于DCIS保乳术后患者；瘤床补量可进一步提高非低风险DCIS患者的治疗疗效，但同时也带来了治疗不良反应的增加以及美容效果的变差。因此，在为非低风险DCIS患者制定放疗方案时，应充分权衡利弊，兼顾疗效、不良反应和社会经济学等因素，为DCIS患者提供更优的治疗选择。我们也期待更长随访时间的研究结果发表，为DCIS保乳术后放疗临床实践提供更多依据。
王维虎 教授
博士、博士后导师
北京大学肿瘤医院 放疗科主任
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会常任委员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会肝癌放疗学组组长
中华医学会放射肿瘤治疗学分会全国委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会肝癌放疗学组副组长
北京医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员
北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会副会长
北京抗癌协会肿瘤放疗专业委员会副主任委员
北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专业委员会主任委员
获中华医学科技二等奖和北京市科学技术三等奖
《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南》主编
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》主编
《头颈部肿瘤放疗规范和靶区定义》主编
《胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》主编
《放射治疗常规》主编
铁剑 副主任医师
北京肿瘤医院放疗科副主任医师，放疗教研室副主任
现任北京乳腺病防治学会放射治疗专业委员会常任委员
北京癌症防治学会乳腺癌精准靶向诊疗专业委员会常任委员
北京医学会乳腺病分会青年委员
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会委员
北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会委员
《中华乳腺病杂志》通讯编委
团队介绍
北京大学肿瘤医院放射治疗科多年来一直致力于肿瘤的规范化诊治，个体化放疗及多学科综合治疗等。科室以“团结创新，至仁至精”为科训，通过具体项目带领全科进步，借助规范提升临床和科研水平，并努力实现肿瘤领域引领和示范作用。团队年收治新患者约5000例，正在进行的临床试验50余项，在研各类课题24项，在《美国医学会杂志·外科学》（JAMA Surgery）、《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）、《肝病学》（Hepatology）、《国际放射汇肿瘤学·生物学·物理学杂志》（IJROBP）、《放射治疗学及肿瘤学》（Radiother Oncol）等期刊上发表科学论文多篇，并主编了《恶性肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书。
作者 ：北京大学肿瘤医院 申军岳 石晨
编辑 ：中国医学论坛报 李浩 静薇
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