南昌大学第二附属医院  病例执笔：谢春英

病史简介

患者女性，61岁，主因 “右下腹胀痛不适半月余，再发加剧2天”于2018年4月23日到当地医院就诊，肠镜检查结果示：结肠肿块；病理学诊断：(升结肠)低级别绒毛状-管状腺瘤，灶区呈高级别改变。全腹部CT检查结果示：考虑回盲部恶性占位性病变并肝脏多发转移。2018年5月9日于外院行肝脏穿刺术，诊断为结肠癌肝转移。患者自述多年前曾行乳腺癌切除术。

一线治疗

2018年5月10日和28日行FOLFOXIRI方案化疗（奥沙利铂110 mg+伊立替康240 mg+5-氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（CF）560 mg d1+5-FU 3300 mg civ 46h）。因出现Ⅳ度骨髓抑制，6月13日和7月2日行减量化疗（奥沙利铂90 mg+伊立替康180 mg+5-FU/CF 400 mg d1+5-FU 3000 mg civ 46h）。

二线治疗

患者于2018年8月7日到我院复査胸腹部CT结果示：双肺少许纤维灶、小结节；肝脏内团块、结节影。病情评价：疾病进展（PD）。于2018年8月9日和10月10日行肝动脉化疗栓塞术，灌注氟尿嘧啶500 mg+伊立替康200 mg+可载药栓塞微球，栓塞载药100~300 μm微球。2018年8月21日至2019年5月7日予伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗共10个周期。期间，第2、4、7、10个周期复查CT评价均为疾病稳定（SD），第10个周期后（2019年5月28日复查）肺内病灶明显好转，建议患者行结肠癌原发灶及转移灶手术切除，但患者及家属鉴于手术风险拒绝。于2019年6月13日和7月4日继续予伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗2个周期。

2018年8月7日胸腹部CT检查：（肺、肝转移灶）

2019年5月28日胸腹部CT检查：（肺、肝转移灶）

手术治疗

患者因持续低热伴腹部不适，于2019年7月18日接受全麻下右半结肠切除术+肠粘连松解术+腹腔灌注化疗（雷替曲塞联合洛铂）+肠腔减压术+肠吻合术。术后分别于2019年7月19、21和23日行腹腔热灌注化疗。

术后病理学报告：（回盲部）黏液腺癌，符合化疗后改变（Dworak TRG 1级），侵及浆膜下脂肪组织，侵犯回肠及阑尾。脉管内见癌栓，神经未见侵犯。结肠切缘、小肠切缘、环周切缘均未见癌累及。肠旁找及淋巴结6枚，其中2枚见癌组织转移，另见癌结节6枚。（距结肠切缘7.5 cm及4.5 cm）管状腺瘤，腺体轻-中度异型。（距结肠切缘2.0 cm）管状腺瘤，腺体中度异型。送检（腹壁组织）镜下见纤维结缔组织，血管扩张充血及出血，较多慢性炎细胞及组织细胞浸润。

术后系统治疗

2019年8月30日、10月22日、11月22日、12月18日和2020年1月16日、2月12日，予伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗共6个周期。

2020年1月14日胸腹部CT检查：（肺、肝转移灶）

三线治疗

2020年3月10日复查胸腹部CT结果示：双肺上叶病灶较前增大，子宫直肠陷窝结节较前稍增大；肝内多发病灶及左侧髂窝区结节较前大致相仿。患者病情评价PD，无化疗禁忌证。

2020年3月10日胸腹部CT检查：（肺、肝转移灶）

于2020年3月11日开始予奥沙利铂200 mg d1+雷替曲塞4.6 mg d1+贝伐珠单抗200 mg d1方案治疗，辅以止吐、护胃等对症治疗。

2020年3月15日血常规检查结果示：白细胞减少（2.51×10⁹/L），血小板降低（71×10⁹/L）。予升血小板、白细胞治疗后好转，患者要求出院。后续拟继续行奥沙利铂+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗2~3个周期后进行疗效评价。

病例点评

目前大肠癌的主流治疗药物种类是明确、经典且有限的，因此，在肿瘤治疗全程中如何科学布局、排兵布阵，通过合理组合药物、优化用药顺序、及早识别和干预毒副反应、充分联合多模式治疗手段，将优秀药物的价值发挥到极致，使患者在每一线治疗中都能接受到相对最安全有效的治疗，对改善患者的总体预后、延长生存时间、提升生活质量是极为重要的，这也是国内中国临床肿瘤学会（CSCO）等权威学术组织一直致力于及时修订和更新指南的目的和用意。例如，雷替曲塞基于其在国内外随机对照研究（RCT）和真实世界临床实践中良好的疗效、安全性表现和可及性，逐步由最初的三线应用被行业内专家一致在指南中推荐到二线、一线应用。

结合本例患者的治疗经过，总体而言，从其来我院就诊接受二线治疗开始到目前接受三线治疗，我们的治疗思路、策略、模式、方案和结果是规范、综合、安全、有效的，是符合前述的肿瘤治疗趋势的。其一，严格遵循指南推荐意见，在二、三线治疗中都采用了指南推荐的标准方案：伊立替康或奥沙利铂联合雷替曲塞，加上抗血管靶向药物贝伐珠单抗。其二，在二线系统治疗前，合理应用局部治疗手段，针对肝转移灶进行了介入治疗。其三，经系统治疗控制病灶后，适时进行了外科手术治疗，切除原发灶，并于术中、术后进行了腹腔灌注化疗。

可喜的是，尽管患者在外院接受以氟尿嘧啶类药物为基础的FOLFOXIRI方案一线化疗仅3个月就发生了PD，且期间出现了Ⅳ度骨髓抑制，但自二线治疗采用雷替曲塞联合方案到再次发生PD，期间的无进展生存期（PFS）长达17个月，使用10个周期时肺转移灶已明显缩小，使用12个周期后的术后病理学检查显示原发灶Dworak TRG 1级，且安全性、耐受性、生活质量良好——这也是患者得以持续用药的重要因素。作为腹腔灌注化疗的优选药物，雷替曲塞也被应用于本例患者的术中腹腔灌注化疗。

综上，本例患者的治疗结果充分表明，对氟尿嘧啶类药物治疗失败的晚期结肠癌，雷替曲塞无疑是非常安全、有效、可及的选择。在后续的三线治疗中，我们也仍将沿用雷替曲塞联合方案，期待继续观察到惊喜的疗效。

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雷替曲塞临床应用病例合集（四）

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