壹生资讯-慢性肾脏病全程管理的“宁波模式”创新实践——访阮列敏教授、边学燕教授和马建伟教授

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慢性肾脏病全程管理的“宁波模式”创新实践——访阮列敏教授、边学燕教授和马建伟教授

2025-06-03作者：CMT-壹生资讯

针对医疗资源下沉难、基层服务能力不足与群众健康需求未满足的难题，阮列敏教授以党建共建为突破口，联动不同医院及基层党组织共同开展党建工作，通过三大路径实现破局：一是以党建共建模式推动国家战略落地，助力区域医疗、管理、党建深度“同质化”，通过“1113推进计划”输出成熟党建体系至贵州、四川等对口帮扶医院，使其党建工作跃升为市级或省级先进典型；二是深化医地融合，推动基层健康治理，通过开展“党委联街镇、支部入村企”活动，为基层提供“定制式”医疗服务，比如为宁波霞浦街道集卡车司机定制职业病防治服务，针对老龄化问题，与街道党工委推出“老年友好型社会”共建项目，解决基层的急难愁盼问题；三是首创“党建+慢病管理”模式，将慢病管理关口前移，与140余个基层党组织建立党建共建关系，在党建共建社区开展“医路跟党慢病防治公益惠民活动”，提升居民健康素养，建立“防-筛-诊-治-管”全链条健康管理，加快推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。

专家简历

阮列敏教授

宁波大学附属第一医院

党委书记兼宁波大学医学部副主任

二级主任医师、博士生导师

中国女医师协会副会长

中国医院协会常务理事

中国研究型医院学会常务理事

中国医院协会评审与评价工作委员会副主任委员

中国女医师协会卫生发展与管理专委会副主任委员

中华医学会心身医学分会委员

中国医师协会人文医学专委会委员

浙江省医院协会常务理事

浙江省医师协会睡眠医学专委会主任委员

浙江省医院协会党建工作专委会副主任委员

浙江省医师协会人文医学专委会副主任委员

宁波医学会心身医学分会主任委员

宁波市人才战略咨询委员会委员

边学燕教授

宁波大学附属第一医院

科主任、主任医师、博士研究生导师

中国康复医学会肾脏病专委会常委、科普学组组长

浙江省预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会副主任委员

浙江省慢性病中西医结合指导中心肾脏病防治专委会副组长

浙江省医师协会肾脏病分会常委

浙江省数理医学会肾脏病专委会常委

浙江省生物医学工程学会肾脏病透析移植分会常委

浙江省医学会肾脏病分会委员

宁波市预防医学会肾脏病预防与控制专委会主任委员

宁波市慢性肾脏病防治临床指导中心负责人

宁波市医学会肾脏病分会副主委

发表论文25篇，主持及参与科研20余项，主编专著及科普书籍3本，授权专利一项

马建伟教授

宁波大学附属第一医院

肾内科病区副主任、副主任医师、硕士生导师

宁波市慢性肾脏病防治临床指导中心办公室主任

中国康复医学会肾脏病康复专业委员会青年委员

浙江省康复医学会中西医肾脏病康复专业委员会委员

浙江省康复医学会肾脏病康复专业委员会青年委员

中国人体健康科技促进会营养专委会委员

宁波市中西医学会肾脏病专业委员会委员

擅长：IgA肾病、膜性肾病等原发性肾小球肾炎、继发性肾病、急慢性肾功能不全及罕见肾病的诊治

目前主持与参与省市课题3项，主编《慢性肾脏病科普100问》1部, 已发表论文20篇，其中SCI及中华级论文15篇

党建共建赋能慢病管理

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阮列敏教授

党建引领慢病管理：

资源下沉、融合创新与全民健康的三维实践

“宁波模式”共富样板：

CKD管理经验从区域辐射全国

党建共建有效推动医疗资源下沉与基层能力提升，形成可复制推广的慢病管理范式，得到广泛认可。宁波大学附属第一医院作为浙江省首家启动慢性肾脏病全程管理中心（CKDMC）网络单位的牵头医院，依托党建联建网络整合资源，将CKD筛查指标纳入党建考核，构建CKD“筛查-诊治-转诊”全链条闭环。2023年覆盖宁波80%的40岁以上人群，延缓2300余例患者肾功能恶化。通过智慧慢病管理平台实现分级诊疗与区域数据互通，促进CKD早筛早诊，并开展基层医生规范化培训及三甲专家带教，提升诊疗同质化水平。创新打造国家级“肾脏健康小屋”教育基地，结合全媒体科普矩阵及近百场基层宣讲，推动CKD知晓率从不足20%提升至45%。这一“宁波模式”通过学术会议推广至全国，将区域性防治经验打造为可复制的健康共富范式。

“筛查-诊断-治疗-随访”
全程管理构建技术革新闭环

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边学燕教授

从资源下沉到全程管理的系统性破局

在推进CKD全程管理的十余年实践中，边学燕教授团队针对三大核心难题，通过系统性创新逐一突破：面对区域医疗资源不均衡、基层诊治能力薄弱的困境，团队牵头构建“市-县-基层”三级协同网络，下沉优质资源开展“山海协作·肾病先行”工程，通过分层培训、远程指导及标准化工具包赋能基层，5年内培训医护人员500余名，实现筛查覆盖率、社区规范管理率均提升30%，转诊达标率达95%；针对公众对CKD认知不足、高盐饮食加剧疾病风险的挑战，团队创新“科普筛查双驱动”模式，首创CKD筛查微信小程序，深入社区、企业、学校等场所，进行健康宣教活动，使早期CKD检出率从12%跃升至33%；针对患者随访断裂、依从性差、转诊效率低的行业痛点，团队构建并持续优化CKD全周期信息化管理系统，无缝对接医院信息管理系统，同时创建多学科协作的CKDMC，实现2300例患者复诊率从60%提升至89%，营养干预达标率提高3倍，真正实现从“以疾病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。

5年深耕筑基：“宁波模式”的战略图谱

自2019年起，宁波大学附属第一医院肾内科在CKDMC建设标准指导下，团队以“技术创新+机制改革”双轮驱动，逐步构建起覆盖筛查、诊断、治疗、随访的全程管理体系，形成了具有全国影响力的“宁波模式”。团队累计发表CKD管理相关学术论文20余篇，牵头或参与制定地方CKD管理指南和共识，在业内产生了积极而广泛的影响。

未来，团队将聚焦三大战略：在技术革新方面，联合企业开发肾病AI预测模型及病理诊断系统，精准识别高危人群；在支付机制方面，试点三方共付服务包，构建可持续支付体系；在基层辐射方面，三年内覆盖浙江宁波90%区县，培养千名基层骨干，推动CKD筛查纳入全民健康体检。通过“精准筛查-智慧管理-区域协同-制度创新”四维升级，团队致力于将“宁波模式”迭代为全国CKD防控的“浙江样板”，助力健康中国建设。

心肾联防重塑诊疗范式

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马建伟教授

全链条闭环管理：

聚焦CKD防治体系的五大核心要素

马建伟教授表示，CKD防治需以早诊早治为核心，打通从筛查、诊断到干预、管理的全链条闭环，重点关注五大核心要素：精准筛查糖尿病、高血压等高风险人群；基层赋能培养“肾脏健康守门人”，完善筛查设备与转诊通道；多学科协作，联合信息化动态预警系统，实现分层管理与个体化干预；加强患者和公众科普教育，提升疾病认知与自我管理能力；制度保障，推动医保覆盖筛查项目及基层绩效考核。

心肾联防策略升级：

优化糖尿病相关CKD管理路径

糖尿病相关CKD的管理需以“心肾共护”为核心，贯穿早期筛查、综合干预与动态评估全流程。早期分层管理是首要环节：1型糖尿病患者病程5年后、2型糖尿病患者确诊时即应启动尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）筛查，并根据肾功能分期制定不同的策略：G1-G2期以控制蛋白尿为主，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物；G3a-G3b期强化心肾风险评估；G4-G5期侧重延缓终末期肾病进展，提前规划透析通路。代谢综合管理是关键，需个体化控制血糖、血压（目标<130/80 mmHg）及血脂，同时干预肥胖、高尿酸等危险因素。创新药物应用为重要突破点，在肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂基础上，联合非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）、钠-葡萄糖共转运体蛋白2抑制剂，可显著降低蛋白尿及心肾事件风险。心血管风险防控需贯穿全程，定期评估心功能及动脉硬化指标，优先使用兼具心肾保护作用的药物。多学科协作与动态监测是保障，建立心、肾、内分泌联合门诊，协同制定治疗方案；通过定期监测eGFR、尿蛋白、电解质等指标，及时调整用药并预防并发症。最终，通过“控糖、控压、控蛋白、心肾双防”的综合策略，实现延缓肾功能恶化、降低心血管风险的“双目标”。

总结

宁波大学附属第一医院以党建共建为引领、全程管理革新为驱动、心肾联防为核心，构建覆盖筛查、诊断、治疗、随访的CKD全程管理体系，形成独具特色的“宁波模式”。未来，随着AI预测模型、三方共付机制等战略布局的推进，“宁波模式”有望进一步转化为可复制的“浙江样板”，为全球慢病防控提供中国智慧。

（本文由边学燕教授审阅）

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