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好的文献解读可以帮助临床工作者更好地将新的研究进展结合到临床实践中。默沙东医学部妇科肿瘤团队特别策划了《妇研前线—逸仙述评》这一栏目。在本栏目中，我们将邀请中山大学孙逸仙纪念医院的妇瘤专家，共同解读新发表的重磅医学文献，分享他们的见解与思考。第三期我们邀请到了姚婷婷教授和林仲秋教授执笔，为我们解读近期发表于《JAMA Oncology》的” Adjuvant Chemoradiotherapy vs Radiotherapy Alone for Patients With Intermediate-Risk Cervical Cancer”。
早期子宫颈癌（2018年国际妇产科联合会分期为IA1~IIA1期）的标准治疗方案包括子宫切除术和手术淋巴结评估。术后辅助治疗需依据复发风险因素进行个体化制定，此类患者可分为高风险与中风险两类。
高风险因素：包含淋巴结阳性、宫旁侵犯、切缘阳性。对于存在任一高危因素的患者，推荐采用辅助盆腔放疗联合同步化疗的治疗策略[1]。
中风险因素：包括淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、间质侵犯及肿瘤大小。尽管多数指南建议对符合Sedlis标准的中风险患者术后实施辅助治疗，但其在该人群中的实际疗效仍不明确。
1990年，Delgado团队通过对732例初治I期宫颈鳞状细胞癌患者的前瞻性外科病理研究，首次提出淋巴脉管浸润（LVSI）、宫颈间质浸润深度（DSI）、肿瘤大小（TS）为早期宫颈癌的独立预后因素[2]。
1999年，Sedlis等人基于上述研究，将这三个危险因素进行组合，正式确立了评估宫颈癌中危因素的Sedlis标准[3]，该标准至今仍为临床广泛沿用。
2006年，Rotman等学者通过GOG92试验进一步证实了Sedlis标准的临床价值[4]。这项研究纳入277例淋巴结阴性、但符合≥2项中风险因素（深度间质浸润＞1/3、LVSI阳性、肿瘤直径≥4cm）的IB期宫颈癌患者，随机分为两组：137例接受盆腔放疗，140例仅观察。长期随访结果显示：放疗组较观察组复发风险显著降低46%（P=0.007），2年无复发生存率分别为88% vs 79%（P=0.008）。这项研究明确了盆腔放疗作为根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术后的辅助治疗，可有效降低符合Sedlis标准患者的复发风险。
Sedlis标准综合考虑了初始肿瘤大小、间质浸润深度和淋巴脉管浸润状态，主要针对宫颈鳞癌患者，预计患者3年复发风险≥30%才考虑辅助治疗，为中危宫颈癌患者的术后辅助治疗决策提供了重要依据。
对于中危宫颈癌患者的辅助治疗策略，目前仍存在广泛争议。Sedlis等学者的早期研究证实，辅助盆腔放疗可显著降低中危患者的复发风险，但同步放化疗在该人群中的价值始终未达成共识。尽管部分指南建议对中危患者采用含铂同步放化疗，但其证据等级较低，且临床实践中存在显著的治疗决策差异。
初期研究显示同步放化疗可能具有生存获益，但受限于样本量。例如，Mabuchi等人纳入57例患者（同步放化疗22例，单纯放疗35例），发现同步放化疗组的无进展生存期（P=0.0026）和总生存期（P=0.0435）均显著更优[5]；另一机构的两项研究也观察到辅助放化疗组无复发生存期更高，但血液学毒性发生率增加[6-7]。
Okazawa等人纳入129例患者（同步放化疗89例，放疗40例），虽然观察到同步放化疗组无进展生存期（90.2%vs.77.5%，P=0.049）和总生存期的延长趋势，但多变量分析显示无进展生存期差异接近临界值（P=0.053），总生存期差异无统计学意义（P=0.40）[8]。
另一项纳入316例患者的回顾性研究（23%接受同步化疗）显示，同步放化疗组与单纯放疗组的生存结局无显著差异，但研究受限于中危定义不统一及组间不均衡等问题[9]。
基于美国国家癌症数据库（NCDB）的869例患者分析（单纯放疗429例，同步放化疗440例）显示：两组5年总生存率无差异（87% vs. 81%，P=0.60），但该研究存在三大缺陷：中危标准不明确（患者按治疗方式分组，可能混入高/低风险人群）；纳入2010年前病例，缺乏淋巴脉管浸润（LVSI）、手术方式等关键预后变量；未明确化疗方案（单药/多药、序贯使用情况），可能引入偏倚[10]。
目前唯一具参考价值的随机临床试验评估了1048例高危/中危宫颈癌患者的无病生存期，结果显示：中危亚组（518例）同步放化疗未显著改善无病生存期（HR=0.66，95% CI=0.41-1.06，P=0.08），且存在以下缺陷：中危定义仅基于LVSI或间质浸润，标准单一；亚组统计效力不足，总生存期非主要终点；允许新辅助治疗（非标准实践），且仅纳入亚洲人群，限制了结论的普适性[11]。
尽管现有证据未明确支持同步放化疗的生存获益，但临床中仍有43.5%的早期宫颈癌中危患者接受放化疗。考虑到过度治疗的潜在风险，减少辅助治疗（例如取消同期化疗）可能会优化治疗效果并降低患者发病率。
近日，MD安德森癌症中心通过分析美国国家癌症数据库（NCDB）中2010-2020年期间共1116例接受根治性子宫切除术后的中风险宫颈癌患者数据，开展了一项关于中风险宫颈癌术后辅助治疗最佳方案的研究，比较了单纯放疗与同步放化疗的疗效差异（图1）。入组条件包括：①FIGO 2018 IB期；②任何级别的鳞癌、腺癌或腺鳞癌；③淋巴结病理学阴性且无远处转移；④接受了根治性子宫切除术和淋巴结评估作为主要治疗，术后进行辅助放疗或单药放化疗（无论是否接受了近距离放射治疗）；⑤肿瘤切缘阴性、无宫旁浸润、无其他肿瘤既往病史、未接受多药化疗或新辅助化疗或放疗。
该研究根据肿瘤大小和淋巴脉管浸润（LVSI）定义中风险因素，包括肿瘤>4cm（无论LVSI）或肿瘤2-4cm伴LVSI的患者，并采用倾向评分匹配（1:1）平衡基线特征，将单纯放疗组（630例）和同步放化疗组（486例）生成868例匹配队列。主要结局为总生存期，次要结局包括确定与放化疗使用相关的因素。两组中位随访时间约64-66个月，差异无统计学意义（p=0.38）。
结果显示，两组患者总生存期无显著差异（HR=0.85，95%CI为0.59-1.23，p=0.38），单独放疗组和放化疗组的5年和10年生存概率分别为87% vs 87%和77% vs 82%。基于组织学、LVSI、肿瘤大小及手术入路或近距离放射治疗的亚组分析结果与上述结论一致，即对于中等风险宫颈癌患者，在放疗中加入化疗未带来显著总生存期获益。与化疗给药相关的疾病特征包括较大的肿瘤大小（>4cm）和非鳞状细胞组织学，但匹配后对这些风险因素患者的亚组分析未观察到化疗获益证据，提示临床特征可能指导化疗决策，但其实际获益尚未证实。
作为一项大样本回顾性队列研究，该研究创新性采用倾向评分匹配法平衡并比较辅助治疗方案，通过减少混杂因素构建可比队列。与多项通常采用逻辑回归控制混杂变量的回顾性研究不同，逻辑回归需假设各变量关联强度在所有亚组中一致，若假设不成立可能引入偏倚，而倾向评分匹配不依赖该假设，转而通过匹配治疗组与对照组基线特征后分析，最大限度减少模型假设相关偏倚，为治疗效果对比提供更清晰透明的评估依据。
展望未来，我们仍在等待GOG263在中危宫颈癌患者中的试验结果[12]。该试验纳入534例具有中危因素的I期至IIA期宫颈癌患者，以比较根治性子宫切除术后行放化疗和单独放疗的无复发生存期，这些结果有望为放化疗在该人群中的作用提供指导。
在临床实践中，鉴于过度治疗的潜在风险，谨慎减少辅助化疗的使用或可优化治疗耐受性并降低患者并发症发生率。未来大型国家数据库仍可能是最具普遍性的临床数据证据来源，但其局限性亦需通过设计更完善的前瞻性研究加以补充——尤其是针对精准获益人群的验证，以进一步明确恰当的辅助治疗在早期中危宫颈癌中的实际作用。
综上所述，在未有更高质量证据出现之前，目前针对早期宫颈癌根治性手术后存在中危因素需要补充盆腔外照射放疗的患者，不需要在放疗同时加上化疗，放疗结束后也不需要补充化疗。
图1：MD安德森癌症中心研究设计及主要研究结果
专家简历
主任医师，博士生导师
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科
广东省杰出医学青年
广东省特支计划百千万工程青年拔尖人才
广东省百名博士/博士后创新人物
广东省高等学校“千百十工程”培养对象
逸仙优秀医学人才
美国梅奥医学中心访问学者
德国埃森杜伊斯堡大学访问学者
第四届广东省医学会医学鉴定专家
广东省医学会科技进步三等奖项目负责人
中山大学孙逸仙纪念医院优秀本科临床带教老师
叶任高-李幼姬优秀中青年教师
医学博士
中山大学孙逸仙纪念医院博士后
医中山大学孙逸仙纪念医院
中山大学二级教授
一级主任医师 ， 首届名医 ， 博士研究生导师
孙逸仙纪念医院妇产科教授
澳门医学专科学院院士
澳门镜湖医院妇产科顾问医师
中国抗癌协会宫颈癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会腹膜癌专业委员会副主任委员
中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会副主任委员
中国初级卫生保健基金会妇科专业委员会副主任委员
中国医药教育协会妇科肿瘤医学教育委员会副主任委员
人卫出版社全国统编教材临床医学专业《妇产科学》第6,10版编委、第7-9版副主编，高教出版社成人教育《妇产科学》主编，《宫颈癌手术技巧图解》、《外阴癌2016 林仲秋观点》、《外阴癌2024林仲秋观点》、《逸仙妇瘤化疗手册》、《逸仙妇瘤诊治流程》、《逸仙妇瘤围手术期处理》等30多部医学专著主编。
1.Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18:1606–13
2.Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Prospective surgicalpathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;38:352-7.
3.Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999;73:177–83.
4.Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:169-76.
5.Mabuchi S, Morishige K-ichirou, Isohashi F, et al. Postoperative concurrent nedaplatin-based chemoradiotherapy improves survival in early-stage cervical cancer patients with adverse risk factors. Gynecol Oncol 2009;115:482–7.
6.Kim K, Kang SB, Chung HH, et al. Comparison of chemoradiation with radiation as postoperative adjuvant therapy in cervical cancer patients with intermediate-risk factors. Eur J Surg Oncol2009;35:192–6.
7.Song S, Song C, Kim HJ, et al. 20 Year experience of postoperative radiotherapy in IB-IIA cervical cancer patients with intermediate risk factors: impact of treatment period and concurrent chemotherapy. Gynecol Oncol 2012;124:63–7.
8.Okazawa M, Mabuchi S, Isohashi F, et al. Impact of the addition of concurrent chemotherapy to pelvic radiotherapy in surgically treated stage IB1-IIB cervical cancer patients with intermediate-risk or high-risk factors: a 13-year experience. Int J Gynecol Cancer2013;23:567–75.
9.Kim H, Park W, Kim YS, Kim YJ.Chemoradiotherapy is not superior to radiotherapy alone after radical surgery for cervical cancer patients with intermediate-risk factor.J Gynecol Oncol. 2020;31(3):e35.
10.Mahmoud O, Hathout L, Shaaban SG, et al. Can chemotherapy boost the survival benefit of adjuvant radiotherapy in early stage cervical cancer with intermediate risk factors? A population based study. Gynecol Oncol 2016;143:539–44.
11.Huang H, Feng YL, Wan T, et al. Effectiveness of sequential chemoradiation vs concurrent chemoradiation or radiation alone in adjuvant treatment after hysterectomy for cervical cancer: the STARS phase 3 randomized clinical trial.JAMA Oncol. 2021;7(3):361-369.
12.NRG Oncology. GOG-0263. Accessed January5, 2025.
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审批号：MI-PD1-7403-CN
过期日：29 May 2026
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