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临床工作是复杂而艰难的，
时时刻刻如履薄冰。
即使再小心，也难免踩坑。
或伤害了别人，或被别人伤害。
在所有的伤害里，误诊可能是最伤人伤己的
国内《临床误诊误治》杂志主编陈晓红曾组织30多位临床医生对1990年以来国内公开发行的医学期刊进行调查，涉及医学期刊近700种共300多万篇文献，其中检索出误诊文献10万余篇。
据文献报道，四川省达州市一家医院，20年间共收治多发性骨髓瘤32例，初诊时误诊26例，误诊率为81.3%。
26例MM中误诊为肺炎5例（19.2%）；脊柱压缩性骨折、慢性肾炎各3例（11.5%）；骨质疏松、骨盆骨折、再生障碍性贫血、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、带状疱疹各2例（7.7%）；痛风、腰椎结核、肋间神经炎各1 例（3.8%）。
另外一篇文献报道了12例多发性骨髓瘤误诊为高血压并肾损害的临床分析。
作者将2014年5月—2017年12月于重庆市开州区人民医院诊治的86例多发性骨髓瘤患者中12例误诊患者作为研究对象，并将其临床病例资料均进行回顾性分析。
结果提示，12例中3例高血压病3级，急性肾功能衰竭；2例高血压3级，肾炎；3例高血压3级，慢性肾小管间质性肾炎；2例高血压2级，肾炎；2例高血压2级、肾炎和贫血。经骨髓穿刺细胞学检查和骨髓象检查12例均确诊为多发性骨髓瘤。
我们再来看两个病例：
病例1
患者，女，62岁，因“腰及双下肢疼痛3月，加重1月”入院。
病人于3月前负重后突然出现腰及右下肢疼痛，在家休息并口服双氯芬酸钠后疼痛逐渐缓解。1月前劳累后，腰部及右下肢疼痛再次加重，伴左下肢轻度疼痛，活动时加重。腰椎CT检查：L4-5 椎间盘轻度突出；骨密度正常。当地医院按“腰椎间盘突出症”予以激素和甘露醇抗炎脱水治疗，疼痛无明显缓解，遂至我院就诊。我科门诊以“腰椎间盘突出症”收治入院。
体格检查：
L3、L4、L 5 椎体棘突压痛(+)，右下肢直腿抬高试验80°，左下肢直腿抬高试验(-)。
入院后查腰椎MRI 示：L4-5 椎间盘轻度向右突出。予以L4-5 右侧侧隐窝阻滞术，疼痛未见缓解。
进一步行腰椎增强MRI 示：腰椎椎体见散在不均匀强化灶。
全身骨骼ECT 显示：
肋骨、胸椎、腰椎椎体、骨盆及右股骨多发浓聚灶。考虑多发性骨髓瘤可能，进一步检查：免疫固定电泳M 蛋白κ、λ (+)，血清κ、 λ 轻链(-)，尿λ 轻链(+)；骨髓穿刺：浆细胞占 48.7%，为异形细胞。
确诊为多发性骨髓瘤，并转至血液科进一步治疗。
病例2
彭某，男，61岁，因“发现血肌酐升高1+周”就诊。l+周前患者于当地医院查：肾功能：血肌酐326.6μmoL／L，血常规：血红蛋白969／L，无头昏、乏力，无夜尿增多、泡沫尿，服用“海昆肾喜胶囊、百令胶囊”护肾治疗，现为进一步治疗就诊于上级医院。
门诊血常规：
wBC 10．2×109／L，RBC 3．04×10“／L、Hb 94．09／L、MCV 97．7lL、MCH 30．9pg、MCHC 3169／L、PLT 256×109／L。肾功能：尿素氮11．77mmoL／L、肌酐337．30斗moL／L、尿酸595．10斗moL／L、内生肌酐清除率28．68mL／min。既往史、家族史：无异常。体格检查：轻度贫血貌，桶状胸，双肺呼吸动度一致，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱。
入院后辅助检查：
乙肝五项：无异常。生化全套：钠141．2mmoL／L、钾3．7lmmoL／L、钙2．86mmoL／L，余项目无明显异常。尿本周氏蛋白定性：阴性。免疫全套：免疫球蛋白G 2．189／L、免疫球蛋白A 0．199／L、免疫球蛋白M 0．219／L、补体C3 1．029／L、补体c4 0．939／L。全身骨骼x线示：颅骨及下颌骨、双侧髂骨、趾骨多发斑片状稍低密度区，考虑多发性骨髓瘤可能。腹部B超未见异常。
骨髓涂片：
(1)取材、制片、染色好。(2)有核细胞增生明显活跃。(3)粒系占16％，幼粒比值略高，细胞形态大致正常。(4)红系占1％，幼红细胞少见，部分成熟红细胞呈缗钱状排列。(5)淋巴细胞比例减少。(6)骨髓瘤细胞占79％，其胞体偏大，浆较丰富，呈灰蓝色，核偏位，可见双核或多核，核质较细，核仁不显。(7)巨核细胞52个／2．0cm×3．0cm，分类计数25个，其中颗粒巨16个，产板巨5个，血小板成堆可见。外周血涂片：(1)白细胞偏高。(2)成熟红细胞大小较一致，部分红细胞呈缗钱状排列。(3)血小板正常范围。
诊断为多发性骨髓瘤。
上述两个病例，一个以腰痛为首发症状，一个以肾功能损害就诊，几经辗转，最后均诊断为多发性骨髓瘤，着实给初诊的骨科、肾内科医生挖了大坑。
在临床工作中，医生会遇到各种各样容易误诊的病例。消化科医生很容易先入为主地认为腹泻患者就是消化道的问题。同样，腰痛易被认为是骨科的问题，肾功能损害是肾内科的问题，肢体麻木是神经科或内分泌科问题.....
而事实恰恰相反！
这些司空见惯的症状往往埋着巨大的坑，等着大家往下跳。
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医生为什么会误诊？
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《医生为什么会误诊》一书的作者沈凌认为，误诊的首要原因在于病史询问不清，而另外很大一部分原因是医生知识体系里没有相关的知识，或者更准确地说，没有形成结构化的知识体系，诊断时也缺乏路径意识，因此在问病史和查体时，思路并不清晰。
以多发性骨髓瘤为例，多发性骨髓瘤起病隐匿，症状不具有特征性且表现复杂多样。国内文献报道其误诊率达到54.7％~78.8％，其中多数误诊在半年以上，并且多次误诊，有的误诊时间达数年之久。
多发性骨髓瘤主要有三大临床表现，即贫血、肾病和骨病。以贫血为首发症状的患者不足20%，也就意味着80%左右的患者首诊科室可能是肾内科或者是骨科。如果接诊医生没有多发性骨髓瘤相关知识的储备，很容易大步走进“误诊”的大坑。
一言蔽之，医生是一个“生命不息，学习不止”的职业。
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如何避免多发性骨髓瘤的漏诊误诊大坑？
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北京朝阳医院血液科陈文明教授在采访给出的建议是：
对于肾内科医生而言：
应该提高对发多发性骨髓瘤的认识度，如果患者有不能解释的蛋白尿，就应该做尿蛋白电泳，如果尿蛋白是白蛋白或小分子的蛋白，同时患者没有高血压，那么应高度怀疑该患者有多发性骨髓瘤的可能，对这类患者就应该做24小时尿轻链定量。
对于骨科医生而言：
对于首发症状是骨痛、腰痛的患者，骨科医生很容易误诊为腰肌劳损或骨质增生等疾病，骨科医生常用的X线脊柱检查对骨髓瘤骨病的敏感度低，很难诊断。如果患者疼痛明显，常规止痛治疗的效果不好或反复发作并逐渐加重，建议对这类患者检测血沉，若患者的血沉速度很快，则应警惕骨髓瘤。除此之外，以其他症状为首发症状的多发性骨髓瘤相关病例临床也不少见。
因此，无论首诊是血液科、肾内科、骨科，或其他相关科室，只有临床医生建立了多发性骨髓瘤的临床思维，拥有了一双去伪存真、洞悉疾病发展的慧眼，才能做出正确诊断。
来源：CCMTV肿瘤频道
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