【儒亮时评】骨质疏松，防治要早，危害在晚。已纳入常规体检本是有效一招，但并落实不力，效果不彰。尽快改变错误认识、建立骨质疏松专科、进行骨密度筛查、予以规范治疗，是改变目前骨质疏松防治掉以轻心顽疾的四大治本之策。这方面，健康促进机构，更当积极作为。

来源：南方周末   时间：2021-10-20

“自从吃了XX，腰不酸了腿不疼了，走路也有劲儿了。”这句几代人都很熟悉的广告语，也奠定了他们对于骨质疏松的理解以及其与“缺钙”之间的联系。

因此，对于骨质疏松，很多中国人第一反应就是“缺钙”，认为补补钙就好了，这种想法低估了骨质疏松的危险性，吃点钙片也不能从根本上改变骨质疏松问题。

而更重要的是，骨质疏松导致的问题并不只有腰酸背痛那么简单。今年上半年袁隆平院士去世，而在去世前两个月他刚刚摔了一跤，许多医学专家事后感叹，袁隆平的去世和摔这一跤或许分不开关系。

在民间，稍有经验的长辈都知道，老年人最怕的就是摔跤，摔跤骨折后不久往往就会去世。而骨折的原因，往往就是因为骨质疏松。

被误解的“沉默杀手”

“人的骨骼的确是钙跟磷组成，简单地说缺钙会造成骨质疏松，但不代表钙不缺了骨质就不疏松了。”上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病科主任章振林表示，骨质疏松是由多方面原因造成的，不只是缺钙。患者误以为补钙就能治疗，吃很多钙片或者其他途径进行自发补钙，“钙还在，但不在骨头里了，出现异位钙化的情况，钙可能到动脉里面去了。”

年轻人身强力壮，骨折并不算十分危险的疾病，卧床休养一段时间就能痊愈，但对于老年人来说，初期通常没有明显的临床表现，但随着骨量不断丢失，会出现疼痛、脊柱变形等症状，乃至导致脆性骨折——骨质疏松症最常见且最严重的后果之一，这便可能意味着生命被装上了倒计时器。被称为“人生最后一次骨折”的髋部骨折发生1年内，约20%患者会死于血栓等各种并发症，约50%患者因此致残。

对于骨质疏松，应该将其理解为一种疾病，而非一种症状或者生理现象。

骨质疏松症（以下或简称“骨松症”）是指由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降、骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而易发生骨折的全身性骨病。其发病率与年龄增长密切相关，随着国内老龄化程度的加剧，患病人数还将持续增加。

2018年，国家卫健委发布首个中国骨质疏松症流行病学调查。数据显示，我国有8000万骨质疏松症患者，其中绝经后女性占到9成。由于体内激素变化，一般女性在绝经后第一年就会失去7%的骨量，骨质疏松症的发病率明显增加。每3名50岁以上中国女性中，就有1人患病；65岁以上女性的发病率更是超过50%。2015年国内主要脆性骨折病例数已达269 万例次，有预测称，2050年病例数将达599万例次。

目前，国内50岁以上患者的患病知晓率仅为7.0%；50岁以上女性中接受过骨密度检测的比例亦仅有4.3%；已发生脆性骨折的患者的骨质疏松症诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4。

治疗骨松症的药物很多，如雌激素、双膦酸盐类、单抗类等药物。但是超过九成的骨松患者并不知道自己患病，因为在前期，很多骨松患者没有任何症状。而对后期的老年患者，其致死率和致残率均较高。因此，在临床医生的口中，骨松症被比喻为“静悄悄的杀手”。

没有症状的情况下，骨松症的筛查只能诉诸骨密度检测，“如果骨密度下降，骨量流失了，就建议使用药物干预，考虑到老年人慢性疾病多用药复杂，所以现在的创新药物疗效好、用药频率低、副作用少，骨量流失很快就能被控制，不增加老年人用药负担，患者对其依从性和耐受性很好。”复旦大学附属华东医院骨质疏松科主任程群表示。但由于我国民众对骨质疏松症认知普遍不足，骨密度检测率很低，规范诊疗率就更低。

“目前来做骨密度检查的人，5%都不到”，章振林表示。他希望即使健康、无症状的人，也去进行骨密度检查，尤其是绝经后妇女、进行过激素治疗等骨松症高发的人群。他也强调，已经发生脆性骨折的人群，必须筛查骨松。

不过，目前大多数体检套餐中并不包含骨密度的检查，而公众对于骨质疏松了解非常有限，并不会主动检查。

有时候，患者会充当桥梁的角色，已经确诊的患者会向疑似患者进行科普，“隔壁一个姓刘的妹子，比我小7岁。她也是骨质疏松，她也不知道，我就告诉她，说你到医院去检查。”湖南省一位姓黄的老年患者表示。但这种个体性和碎片化的方式，并不能从根本上改变骨松症在国内低检查率、低治疗率的现状。

包括筛查、检查、转诊、治疗等举措在内的，符合我国国情且高效的骨质疏松症患者管理体系，亟待建立。

难以规范和下沉社区的诊治体系

21年前，从宁波初来上海当医生的章振林每周都要去社区宣传和科普骨松症，这些努力有一定的效果，“骨质疏松病人会写诗给我们，在我们医院礼堂登出来，这是很感人的事情。”

但他逐渐发现，这种宣传科普虽然能起到一些作用，但是治标无法治本，除了现场宣传无法触达更多患者外，社区医院的诊治水平也影响了骨质疏松症患者的治疗。

“骨松患者去社区医院，有些社区医生会给患者打金针、拔火罐、做理疗等，这些治疗可能会缓解疼痛等症状，但改变不了骨质疏松症的病程，也不能防止脆性骨折的发生，希望在治标的同时还应该考虑到治本，这样对老年人来说才能得到真正的获益，生活质量才能真正地提高。”复旦大学附属华东医院骨质疏松科主任程群教授表示。

而缺乏专科医生、慢病防治管理人员严重不足，是骨松症诊疗能力低下的重要原因，“专科化门诊很重要，在医院医生间换来换去，影响患者就诊效果，门诊要固定下来，其实配备一定的基本检查措施和药物就够了。”

于是，身在三甲医院的章振林从上海的社区医院做起，开始探索如何加强三甲医院和社区医院的连接，促进社区医院的骨松专科门诊发展，打通三甲医院与社区医院之间的转诊机制，充分发挥社区医院的力量，辐射更广泛的大众。他和很多同事下社区医院去培训社区医院医生，将检测机器放到社区医院供医生使用，“牵头卫健委下面的一个骨质疏松能力建设项目，试点了4家单位，大家积极性很高，后来在这个基础上差不多有150家左右的社区医院建立了专科门诊，长期跟我们合作。”

整体上，上海在社区医院已经完成了一些基础建设，很多社区医院基本上都有药，有医生可以诊治，有机器可以筛查，章振林说，“这是这些年在骨松治疗领域，上海最大的变化，被称为上海模式。”

但在上海等一线城市以外的地区，形势依然严峻。虽然骨松症的主要阵地应该在社区医院，但无论从主观还是客观维度，很多二三线城市的社区医院都难以承担防治骨松症的重任，“我们在上海有成功的案例，但是这种成功是无法复制的。”

章振林表示，包括社区医院在内，国内很多医院仍旧没有条件开展骨密度检查，大部分患者的就诊和长期管理分散在骨科、老年科、内分泌科、妇科等各种科室，科室没有长期稳定的管理，患者也不知道该找谁看病。

包括三级医院也经常出现这种状况，同时，三级医院本身也处于超负荷运转中。

一方面，患者倾向于扎堆三甲医院，尚未形成在社区进行慢病长期管理的主观意愿和习惯；另一方面，社区医院与二、三级医院间的协同配合，也存在诸多问题。此外，开展专科治疗的人员、设备、药物配备跟不上，也成为建立上下联动骨松防治体系的掣肘。“遇到骨质疏松症患者，下级医院可以转诊至上级医院，也可以在本院对患者进行规范管理。但这个也蛮难做到，很多社区医院或者是一级医院在管理患者的时候，会存在只是帮助患者缓解症状，没有真正治疗疾病或积极向上转诊的问题。”章振林说。

程群表示，这些都从根本上影响了骨松症的防治，所以如同高血压、糖尿病等慢病一样，规范诊疗体系建立很迫切，只有规范诊疗通道畅通了，骨质疏松引起的骨折发病率才会逐渐降下来。

而一旦实现了骨松症的规范诊疗，与其他慢病管理一样，社区医院应当是重要的病情防治和管理阵地。

除了基层能力建设，公众教育也很重要。“病人的观念要转换”，根据章振林的经验，从他所在的医院转下患者，在社区医院进行管理要相对方便有效很多，比如患者健康档案的建立，社区医院就更容易做，“患者这次骨密度测试是几月份做的？血是什么时候化验的？你药有没有按时在吃？每个月有没有定期访视？”这些都是社区医院扎根社区的优势所在，但只有公众就诊意识提升，社区医院的优势才能够得以充分发挥。

此外，骨松症尚未纳入慢病防治体系，这也在一定程度上影响了骨松症的防治。目前，上海等地区可以报销骨松症用药，但很多省份比如山东、河南等，依旧无法报销，与心肌梗死、脑卒中或乳腺癌相比，脆性骨折导致的住院治疗次数及费用更高，且未来仍会随老龄化加剧而持续增长。

“骨松症不像感冒，是一种长期疾病，如果不尽早防治，骨松症患者经常骨折，反而会增加医保支付的负担。”章振林表示。

探索更多元的骨质疏松防治路径

在国外，骨松防治体系已有先例。国际骨质疏松基金会（IOF）从2012年开始倡导在全球推广骨折联络服务（FLS），即骨折后对患者进行识别登记、评价和治疗的全面体系，以提高脆性骨折患者骨质疏松症的检出率、治疗率和依从性，并降低二次骨折的发生率。

这一海外的防治理念在国内也得以发扬，2020年12月19日，“中国健康知识传播激励计划（骨力计划）——中国脆性骨折高风险患者管理项目”正式启动。该项目由国家卫生健康委科学技术研究所及中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会专家组联合主办，国家卫生健康委疾控局、中国健康教育中心和中国记协办公室等单位指导。截至目前，全国数十家医疗机构相关科室被纳入“骨力计划”试点示范单位建设。

“骨力计划”旨在实现骨质疏松症优化管理，持续改善骨松患者获益，扩大社会关注与支持，围绕骨折高风险患者开展标准化管理，探索多元化、个体化实施路径，利用患者管理项目的产出，促进科学交流及继续教育，助力骨质疏松领域学科发展，结合数字化平台，上下联动，持续传递骨健康理念。

从更广阔的维度来看，骨松防控需要政府、医疗机构和公众三方的共同参与，章振林认为，建立骨松症防治体系的基础是患者主动就诊意识的提高。类似于类风湿性关节炎、糖尿病等需要终身服药，骨松症也是长期疾病，“骨松症的骨折和创伤性骨折不同，由于骨密度下降，骨质疏松引起的骨折哪怕多次手术也会反复发生。”

筛查也是诊治骨松症的必要环节，几年前，章振林团队曾在上海10个社区开展了覆盖14000多人的筛查，发现有17%存在着不同程度的1~2节椎体的骨折，这些人都是骨松症患者。

2017年国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）通知》中提出将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容，随着患者意识的提高，骨松、脆性骨折等筛查会越来越普及，可以大大减轻骨质疏松症的临床负担，节省医疗系统成本。

针对骨松症诊断、治疗和骨折防治管理上的短板，有些地区从各地具体情况出发，开始探索和构建骨松症防治管理体系。如上海、浙江等地已经开展骨松防治社区与对口三甲医院的双向转诊防治路径，支付体系也正在落实完善。

在上海，章振林团队探索过一个比较好的转诊模式，即每年定期对社区医生进行培训，建立骨质疏松症门诊，让患者知晓要找谁看病，再通过大力推广社区的骨质疏松症专病门诊，让更多患者可以方便地看病，接受治疗。

浙江省宁波市对此也有进一步的探索，依托宁波市骨质疏松症防治临床指导中心，宁波市开展了骨质疏松症的防治工作，构建起覆盖宁波全市的“宁波市骨质疏松及脆性骨折防治网络”，实现了骨质疏松预防、筛查、诊断、治疗、转诊、随访、自我管理的全链条管理。在宁波市海曙区，已经完成骨松症733例筛查，其中384位确诊，并对其实施了全链条管理，截至2020年底194位患者完成了1次及以上随访。

建立骨松症防治体系是一个长期的过程，从目前医生专家自发的“民间经验”来看，骨松症的防治体系建立，需要建立社区医院与上级医院间的信息转诊通道，整合骨科、内分泌科、老年科、妇产科等跨科室的诊疗力量，实现疾病“跨科室”标准化管理，也需要政府、医疗机构和患者三方的共同参与。相信通过科普宣传、分级诊疗和防治体系的建立，总有一天，骨松症的危害能够降下来，悲剧能够不再重复发生，患者能够做自己骨骼健康的第一责任人。