1月9日，首医呼吸系感染临床诊疗与研究中心学术活动暨首都医科大学附属北京潞河医院呼吸系感染临床研讨会在潞河医院第一学术报告厅召开。首都医科大学附属北京潞河医院李晓辉副院长、中日友好医院呼吸与危重症医学科曹彬主任、潞河医院呼吸与危重症医学科胥振阳主任及相关专家参与本次研讨会。在会上，潞河医院呼吸与危重症医学科王金祥主任医师做了题为《降钙素原（PCT）在呼吸系统常见疾病中的临床意义》的主题报告。报告主要内容如下。

作为降钙素的前体，降钙素原（PCT）主要由甲状腺C细胞分泌，是能特异性反映机体细菌感染的系统标志物，血清PCT的正常值<0.1 ng/ml。非细菌性感染或炎症时，PCT维持在低水平，且不受激素和免疫抑制剂的影响。而病毒感染相关的细胞因子干扰素会抑制PCT的释放，细菌内毒素、细菌感染相关的细胞因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）则能促进PCT分泌。一般而言，静脉注射内毒素4小时后，PCT开始升高，6小时达峰浓度，8-24小时维持在平台水平，半衰期为24小时，且不受肾功能的影响。临床证据显示，PCT能指导抗菌药物的启动、选择和停止。主要表现在以下方面。

下呼吸道感染（LRTIs）：一项随机对照研究（RCT）发现，在LRTIs治疗中，以PCT作为抗菌药物使用参考的LRTIs患者组，其抗菌药物使用率比对照组少49%，电话随访发现，每1000天抗菌药物的使用天数和每人的抗菌药物费用也低于对照组¹。另一篇纳入1359例LRTIs患者的RCT研究发现²，以PCT作为抗菌药物使用参考的LRTIs患者组的主要负性结局，包括死亡、住ICU、疾病相关并发症或感染复发在30天内需要抗菌药物治疗，与对照组相似（15.4% 对 18.9%），但PCT组抗菌药物使用时间（5.7天对8.7天）和抗菌药物相关副作用（19.8% 对28.1% ）均低于对照组。此外，一篇纳入1520例LRTIs患者的观察性研究发现³，在LRTIs 诊疗中遵循PCT指导抗菌药物实践经验的总依从性为68.2%，PCT组的抗菌药物使用时间也短于对照组，30天随访负性结局无区别。而FDA（Food and Drug Administration）对PCT在LRTIs抗菌药物使用中参考价值的推荐意见是：PCT＜0.1 ng/ml，强烈反对应用抗菌药物；PCT为0.1～0.25  ng/ml，反对应用抗菌药物；PCT为0.25～0.5 ng/ml，推荐应用抗菌药物；PCT≥0.5 ng/ml强推荐应用抗菌药物治疗^4，5。

慢阻肺急性加重（AECOPD）：一项纳入208例AECOPD的单中心RCT研究发现⁶，与对照组相比，试验组（PCT组）的抗菌药物处方下降了32%，6个月内的抗菌药物使用量减少30%。另一篇纳入191例AECOPD患者的RCT中⁷，所有患者的基线PCT均小于0.1 ng/ml 。抗菌药物组（95 例）应用抗菌药物治疗至少3天，对照组（96 例）10天内不使用抗菌药物。结果显示，两组在第10天的治疗成功率没有区别，住院期间、出院30天的死亡率和出院30天内再住院率无区别。研究得出的结论是，对于PCT<0.1 ng/ml的AECOPD患者，采取先不用抗菌药物，而后根据临床情况决定是否加用抗菌药物的策略，可以减少抗菌药物的使用，而对近期临床结局无不良影响。但另一篇纳入重症AECOPD患者（MICU和ICU）的研究⁸，PCT指导抗菌药物治疗组（初始未用抗菌药物）的3个月死亡率高于对照组。因此，对于ICU的危重AECOPD患者而言，PCT指导抗菌药物使用可能会因延迟抗菌治疗而存在风险。

社区获得性肺炎（CAP）：一项纳入253例CAP患者的临床研究，以PCT作为抗菌药物选择的依据。干预方式为：PCT<0.5 ng/ml，阿奇霉素治疗5天（216例）；PCT≥0.5ng/ml，左氧氟沙星治疗7天（37例），主要结局为临床治愈率。结果显示，阿奇霉素组和左氧氟沙星组的治愈率相似（95.8%对94.6%）,30天内未发生死亡和复发。证明PCT指导策略可用于CAP门诊患者经验性选择窄谱抗菌药物⁹。

脓毒症:一项纳入13项RCTs，共5136例脓毒症患者的荟萃研究显示，PCT能指导抗菌药物停用，减少抗菌药物使用时间和短期死亡率¹⁰。

（中国医学论坛报 刘玉 整理  王金祥 审校）

参考文献：

1. Christ-Crain，et al ,Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial.Lancet.2004; 363: 600–07.

2. Schuetz, et al. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302(10):1059-1066.

3. Albrich WC, et al. Effectiveness and safety of procalcitonin-guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in “real life”: an international, multicenter post study survey (ProREAL).  Arch Intern Med. 2012 May 14;172(9):715-22.

4. FDA clears test to help manage antibiotic treatment for lower respiratory tract infections and sepsis. News release of the Food and Drug Administration, Silver Spring, MD, February 23, 2017 (/News Events/Newsroom/ Press Announcements/ ucm543160. htm).

5. Food and Drug Administration. Discussion and recommendations for the application of procalcitonin to the evaluation and management of suspected lower respiratory tract infections and sepsis. FDA Executive Summary.2016 ( / downloads/ advisory committees/ committees meeting materials/ medical devices/ medical devices advisory committee/ microbiology devices panel/ucm528156.pdf).

6. Stolz D, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest. 2007. 131(1): 9-19.

7. Wang JX, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with low serum procalcitonin values do not benefit from antibiotic treatment: a prospective randomized controlled trial. Int J Infect Dis. 2016. 48: 40-5.

8. Daubin C, Parienti JJ, Vabret A, et al. Procalcitonin levels in acute exacerbation of COPD admitted in ICU: a prospective cohort study. BMC Infect Dis. 2008. 8: 145.

9. MasiaÂ, et al. Procalcitonin for selecting the antibiotic regimen in outpatients with low-risk community-acquired pneumonia using a rapid point-of-care testing: A single-arm clinical trial.PLOS ONE.April 20, 2017.

10. Hui Bin Huang, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy in intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis. Ann. Intensive Care (2017) 7:114.

                                专家简介       

王金祥，男，博士，主任医师，副教授，硕士生导师。首都医科大学附属北京潞河医院PCCM科副主任，呼吸中心学科主任。主持和参与各级合作课题十多项，以第一作者身份发表论文二十余篇。