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来源：《中国卒中杂志》[2022,17（8）：863-888]

与冠状动脉狭窄的血管内治疗一样，球囊扩张/支架置入治疗后血管重度再狭窄是sICAS患者卒中复发及预后不良的独立危险因素。

再狭窄的定义为支架内或相邻范围（5 mm内）狭窄率＞50%，绝对管腔丢失＞20%，其一直是困扰球囊扩张/支架置入治疗动脉狭窄的瓶颈问题，尤其是颅内血管重度再狭窄[支架内或相邻范围（5 mm内）狭窄率＞70%，或较基线直径狭窄率增加＞30%]与脑缺血症状及卒中复发相关。在心血管领域，较早就采用药物涂层球囊/支架来降低再狭窄的发生率，目前在脑血管领域也开始有这样的研究和临床应用。

sICAS血管内治疗后，症状性再狭窄与卒中复发关系密切，所以对术后再狭窄的随访和治疗也是sICAS血管内治疗的重点之一。球囊扩张/支架置入后再狭窄的准确机制尚不清楚，内膜增生是再狭窄的主要原因，可能与扩张创伤、支架置入后血栓形成以及血管壁对支架的炎症反应有关，其他的再狭窄危险因素还包括病变长度、治疗后的残余狭窄程度、患者年龄等。

不同研究中sICAS的治疗方式、随访时间及随访的影像设备不同，再狭窄发生率的报道结果有很大的差异。

2004年，1项早期sICAS支架置入的研究发现球扩式支架有较高的技术成功率（95%）及较低的围手术期卒中发生率（1个月内6.6%），但6个月ISR的发生率高达35%。

2007年，Levy等报道了应用Wingspan支架治疗78例（84个病变）sICAS患者的研究，在1.5～15.5个月的随访中，总体的ISR发生率为29.7%（25/84），症状性ISR为12%。

2008年，中国1项纳入了300例sICAS患者的多中心支架置入登记研究显示，12个月ISR（MRA/CTA证实狭窄≥50%）发生率为27.6%；球扩式支架与自膨式支架12个月ISR的发生率无显著差异（27.7% 对 27.5%，P=1.000）；DSA证实的≥70%的ISR发生率为18.4%；78.9%的ISR是无症状性ISR。

2009年，1项系统分析纳入了31项研究，1134例支架置入治疗的sICAS患者，在中位随访时间（6个月）内，ISR的发生率为14.4%，其中症状性ISR占32.7%。自膨式支架与球扩式支架相比，ISR发生率显著升高（17.4% 对13.8%，P＜0.001），但两者症状性ISR的发生率没有显著差异（41.6% 对 12.5%，P=0.080）。

2013年，Shin等报道了对内科治疗无效的77例sICAS患者行支架置入的单中心回顾性研究。在中位数为1年的影像随访期间，ISR的发生率为24.6%，其中17.6%为症状性ISR。快速球囊扩张及病变长度过长是支架置入后ISR的独立危险因素。

同年，Jin等报道了支架置入治疗sICAS的单中心前瞻性研究，其中1年ISR发生率为33.7%，症状性ISR为21.1%。研究同时还发现ISR组缺血性卒中的发生率显著高于无ISR组，提示ISR是支架置入后责任血管卒中复发的高危因素（21.1% 对8.5%，HR 2.94，95%CI 1.37～6.30，P=0.005）。

2017年，对SAMMPRIS研究中支架置入组的ISR发生情况再分析发现，未发生围手术期并发症的183例患者中，在35个月的中位随访期间，有27例发生了靶血管供血区的症状性梗死，16例出现了TIA。27例症状性梗死中有24例进行了充分影像学评估，ISR的发生率高达66.7%；16例TIA患者中有10例进行了充分影像学评估，ISR的发生率高达80%。1年、2年和3年随访ISR的发生率分别是9.6%、11.3%和14%。研究结果提示，在随访期间，至少每7例患者中就有1例会出现症状性ISR，症状性ISR主要发生在支架置入后第1年，是非围手术期缺血性卒中发生的重要原因。

2021年，针对WOVEN研究的1年影像（CTA/MAR/DSA）随访发现，ISR的发生率为17.6%。Haidegger等报道了115例sICAS患者支架置入治疗的单中心回顾性研究的结果，在11个月的平均随访期中，ISR的发生率33%，其中症状性ISR占11%。为找出预测ISR的生物学标志物，研究者分析了与动脉粥样硬化性硬化发展密切相关的CRP、中性粒细胞/淋巴细胞比例、血小板/淋巴细胞比例及平均血小板体积等指标，结果未发现这些生物学标志物与ISR的关联。

Guo等的1项来自中国的多中心回顾性研究发现，在平均12.7个月的影像学（CTA）随访中，≥50%的ISR发生率为24.7%，进一步分析发现hs-CRP是ISR的生物学标志物，回归分析发现支架长度、球扩式支架及局部麻醉是ISR的危险因素。Jia等报道了132例sICAS患者支架置入治疗的单中心前瞻性研究，结果表明随访2年的ISR发生率为8.16%。sICAS患者无论是接受支架置入治疗还是单纯球囊扩张治疗，治疗后6～12个月血管再狭窄的发生率在8.16%～35%，在卒中复发的患者中，再狭窄的发生率更高。再狭窄是导致卒中复发及预后不良的重要危险因素，应重视sICAS血管成形治疗后再狭窄的防治及监测。对本部分研究的汇总见附表5。

2012年，美国食品和药品管理局更新了Wingspan支架系统在ICAS患者中的适用范围，建议更严格地筛选患者，所以血管内治疗作为sICAS的治疗手段之一，应该在患者中选择性开展，只有通过严格的术前评估筛选的患者才能够通过手术获益。

术前评估包括：患者临床特点，手术时机，缺血性卒中病因分型，血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等），脑侧支循环情况等。

与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的严重sICAS短期内再发相同血管供血区域缺血事件的风险较高。但亚急性期责任血管斑块不稳定，术中操作易发生脱落导致远端栓塞等并发症。

1项有关ICAS血管内治疗时机的研究共纳入115例患者，41例患者接受早期支架治疗（发病2周内），74例患者接受晚期支架治疗（发病2周后），其中早期组有8例，晚期组有4例的再狭窄程度≥50%（P=0.018）。早期组有2例再狭窄程度≥70%，晚期组有3例再狭窄程度≥70%，差异无统计学意义。早期组中缺血性卒中、TIA、出血性卒中和死亡的总发生率高于晚期组（22.0% 对8.1%，P=0.035），单独缺血性卒中的复发率也高于晚期组（5/41 对 2/74，P=0.041）。两组TIA的发生率（1/41 对 3/74，P=0.651）、出血性卒中的发生率（1/41 对0/74，P=0.177）和死亡率（2/41 对 1/74，P=0.256）差异无统计学意义。

国内多项多中心、前瞻性研究也提示最近1次缺血性卒中距离血管内干预的时间间隔应＞3周，但最佳时机仍未确定。综上，ICAS患者在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗是比较合理的。

WASID研究的亚组分析提示脑侧支循环状态可能影响sICAS患者的卒中复发风险。对于动脉狭窄率在70％～99％的sICAS患者，具有良好的脑侧支循环的患者与较差和差的侧支循环患者相比，卒中再发风险较低，提示脑侧支循环的评估是筛选适合血管内治疗患者的重要依据之一。据此推测，经结构影像学和功能影像学方法评估脑侧支循环，并证实为血流动力学障碍引起的缺血症状发作的患者，可能更适合进行血管内治疗。

最近的1项多中心、前瞻性研究表明，远端灌注或血流受损的sICAS患者在药物治疗后卒中复发的风险更高。椎基底动脉血流评估及TIA和卒中风险（VERITAS）研究表明，在症状性椎基底动脉狭窄的患者中，远端血流受损是卒中复发的1个强有力的预测因子（HR 11.55，95%CI 1.88～71.00，P=0.008）。

另外1项单中心回顾性研究提示，对于波及颅内段颈内动脉或MCA近端的sICAS病变，最大达峰时间（Tmax）＞6 s的延迟灌注区域≥15 mL的患者与＜15 mL或无延迟灌注的患者相比，其卒中复发率更高。

国内的1项多中心研究纳入了167例侧支循环不良的ICAS患者，结果提示灌注不足或侧支循环不良的患者可能比那些来自穿支闭塞、动脉到动脉栓塞或隐源性卒中的患者从基于支架的再通中获益更多。该研究对侧支循环不良的定义为：与对侧半球相比，狭窄动脉区域的脑血流量下降了40%以上，或者美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASITN/SIR）侧支血流量评分＜3分。

同样，1项多中心研究纳入了300例侧支循环不良且随访超过1年的ICAS患者，结果提示低灌注或侧支循环不良的患者可能比其他发病机制（如穿支闭塞）的患者从血管内治疗中受益更多，该研究评估侧支循环不良的标准为术前2周内影像学检查确定责任动脉区域血流动力学障碍，采用以下任一标准：

①CTP显示前循环病变较对侧脑血流灌注下降≥30%，后循环病变较前循环灌注下降≥30%；

②基于DSA的ASITN/SIR评分＜3分；

③MRI显示血流动力学缺血性病变；

④单光子发射CT显示低灌注；

⑤TCD显示责任血管的收缩期峰值速度≥200 cm/s，且可以探测到的侧支血管少于1支。

综上，血管内治疗的术前评估侧支循环非常重要的，侧支循环不良的ICAS患者可能会从血管内治疗中获益更多。

围手术期血压管理：多项多中心、前瞻性研究均建议将患者围手术期收缩压控制在100～120 mmHg，长期血压控制在收缩压＜140 mmHg（糖尿病患者＜130 mmHg）。急性、亚急性血栓形成是ICAS血管内治疗围手术期常见的并发症，并与抗栓药物的使用情况密切相关。

1项单中心研究提示预防性输注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以降低术中急性支架内血栓形成（AIST）的发生率，且不会增加围手术期脑出血的风险和30 d的总死亡率，然而在减少围手术期缺血事件方面没有优势。

该研究共选择分析236例匹配患者，其中替罗非班组和非替罗非班组各118例。接受替罗非班治疗的患者仅有1例发生AIST，而非替罗非班组AIST有8例。替罗非班组AIST的发生率显著低于非替罗非班组（0.8% 对 6.8%，P=0.039）。2组围手术期缺血事件（8.5% 对 5.1%，P=0.424）、颅内出血（4.2% 对 0.8%，P=0.219）和30 d总死亡率（3.4% 对 0，P=0.125）差异无统计学意义。

另1项单中心研究提示静脉滴注血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对ICAS支架置入期间的AIST是有效和安全的，且不增加出血并发症和死亡发生率。该研究共纳入194例患者，其中12例发生AIST，对于AIST的患者给予血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抢救治疗，所有患者均实现再通，无出血并发症或死亡。因此，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂预防性应用于ICAS患者血管内治疗的围手术期可能是获益的，但仍需多中心、前瞻性RCT进行临床验证。

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