急性呼吸窘迫综合征（ARDS）作为一种严重的呼吸系统疾病，其诊断与治疗一直是医学领域难点之一。药物治疗、机械通气等传统手段面临诸多挑战，尽管在改善患者症状方面发挥一定作用，但均未能给ARDS患者带来理想的治疗效果。随着医学进展，对疾病认知的不断深入，新型治疗策略与技术手段相继出现，使ARDS治疗取得新进展，为ARDS患者带来新希望。本期我们将分享一例ARDS患者的救治过程，该患者通过积极抗感染、呼吸支持及以白蛋白为基础的液体管理等综合治疗策略，最终取得满意的治疗效果。让我们在郑州大学第一附属医院高景医师的分享及郑州大学第一附属医院邢丽华教授的专业点评之中，深入剖析ARDS的诊疗经过及白蛋白在ARDS治疗及液体管理中的作用，以期规范白蛋白在临床实践中的合理使用。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗是涉及多方考虑的综合管理过程，旨在改善患者氧合状态、减少肺部损伤，支持整体器官功能。其中，呼吸支持策略是治疗ARDS的核心，强调保持“肺开放”，使用肺保护性通气策略以保持肺泡开放，减少肺泡塌陷^[1,2]。对于严重低氧血症患者，或需采取俯卧位通气或使用体外膜氧合（ECMO）作为挽救性治疗，早期康复的介入有助于患者恢复身体功能。在药物治疗方面，糖皮质激素可用于减轻炎症反应，尤其是在脓毒症引起的ARDS患者中，糖皮质激素抗炎治疗更为关键。而液体管理作为ARDS管理另一关键点，通常采用限制性液体策略来避免过度液体复苏，并通过输注白蛋白等提高血管内胶体渗透压，以减少肺间质水肿。此外，利尿剂有助于管理液体负荷，减少肺水肿。

该患者为60岁男性，既往合并高血压、糖尿病病史，现接受糖皮质激素治疗，属于免疫抑制/免疫妥协患者，为特殊病原体感染高危人群。患者于入院前5天出现发热，胸部CT显示双肺透亮度下降，出现磨玻璃影和斑片状渗出影，以内中带为主。血常规检查显示淋巴细胞计数下降，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标明显增高，且存在低蛋白血症。此外，动脉血气分析显示患者存在严重低氧血症。结合患者症状及实验室检查结果，可明确诊断为ARDS。

ARDS诊断依据包括一周内出现发热、呼吸困难，两肺弥漫性斑片影，以及氧合指数低于300 mmHg。而该患者氧合指数低于100 mmHg，属重度ARDS。且入院时已排除心源性肺水肿和液体过负荷导致的呼吸困难，考虑为社区获得性肺炎所致的ARDS。患者在病情进展后转入呼吸ICU治疗，行支气管肺泡灌洗液检测，发现鲍曼不动菌、念珠菌假丝酵母菌和耶氏肺孢子菌等多种病原体。考虑到患者临床特点和影像学特征，认为主要致病微生物为耶氏肺孢子菌，诊断为耶氏肺孢子菌性重症肺炎。

在治疗方面，患者采用复方磺胺和广谱抗生素比阿培南针对性抗感染治疗。此外，治疗ARDS时，除针对病因治疗外，呼吸支持治疗和液体管理也至关重要。患者入院后呼吸支持逐渐升级，先后予高流量鼻导管氧疗、无创正压通气、有创通气和俯卧位通气等。值得注意的是，对于重度低氧血症患者，若无创通气效果不佳，应尽早进行气管插管。而俯卧位通气被认为是ARDS一线治疗措施。在液体管理方面，则需精准化管理，根据患者具体情况选择相应的液体管理。该患者在接受白蛋白+利尿剂治疗后，影像学指标迅速好转。故白蛋白在ARDS治疗中的应用也值得关注。

白蛋白有助于维持血管内皮的完整性，减少肺泡水肿，具有抗炎和抗氧化作用。对于合并低蛋白血症的ARDS患者，使用人血白蛋白可改善血氧饱和度^[3]。与晶体液相比，输注白蛋白治疗可显著改善ARDS患者氧合，联合利尿剂治疗可进一步改善急性肺损伤合并低蛋白血症患者的液体平衡、氧合和血流动力学^[4]。但在临床实践中，白蛋白存在过度使用风险，需要根据患者的具体情况谨慎使用。

此外，糖皮质激素在ARDS治疗中的应用一直存在争议，但新冠疫情期间研究表明，激素治疗可改善患者预后。目前，美国胸科协会和欧洲重症学会的指南都推荐使用糖皮质激素治疗ARDS，尤其推荐小剂量长疗程治疗。然而，对于有创通气超过14天的患者，激素治疗可能弊大于利，需根据实际情况综合分析。

综上，ARDS的治疗需要综合考虑病因治疗、呼吸支持、液体管理、糖皮质激素和白蛋白的应用等多方面因素。而白蛋白在治疗早期可减少ARDS患者肺泡-毛细血管渗漏，增加氧合，有助于减轻ARDS严重程度，改善患者预后，降低死亡风险。