心力衰竭患者确诊高钾血症后，应全面评估合并症、用药和饮食情况。

与高钾血症相关的合并症主要包括慢性肾脏病、糖尿病、高血压等疾病。一旦发现相关合并症，应予积极治疗。此类患者的高钾血症可能反复发作，即慢性高钾血症，需长期管理。

药物也是导致心力衰竭患者出现高钾血症的重要原因。钾补充剂、非甾体消炎药、中草药等是常见的导致高钾的药物，心血管病患者常用的β-受体阻滞剂、肝素也是导致高钾的常见原因。ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、β受体阻滞剂等药物虽然可能导致高钾血症，但对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。减量或停用此类药物可能对预后造成不利影响，血钾>5.5 mmol/L可酌情减量并应用降钾药物，除非血钾>6.5 mmol/L或有高钾血症相关的危急情况，否则不宜贸然停用，建议在降钾药物维持血钾稳定下足量合理使用。

对于血钾>5.0 mmol/L的患者，以及血钾虽然降至正常范围但导致高钾的因素无法纠正的患者（慢性高钾血症患者），应适当限制高钾食物的摄入，禁用含钾的“低钠盐”及其他调味品，限制橘、橙、土豆、西红柿等高钾果蔬的摄入。含钾高的蔬菜在烹饪前应充分浸泡或焯水以去除钾离子。但是食物中普遍含钾，严格低钾饮食执行难度大，依从性差。且可能导致膳食纤维和多种营养素摄入不足，与有利于心血管健康的高血压防治计划（DASH）饮食原则存在冲突，可能带来其他的健康问题。故不建议过分严格地执行低钾饮食，而是应该长期口服降钾药物维持血钾稳定。

高钾血症急性发作通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症，包括以下处理策略。

1.稳定心肌细胞膜电位：静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。钙剂本身并无降钾作用，但可提高心肌细胞动作电位阈值，减缓膜电位去极化速度，进而拮抗高钾血症所致的心脏毒性。推荐10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60 min；可重复给药一次。对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。

2.促进细胞外的钾离子向细胞内转运：胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。β₂-肾上腺素能受体激动剂可导致心动过速、心肌耗氧量增加等不良反应，一般不用于心力衰竭患者。

（1）胰岛素+葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，促进钾离子向细胞内转运，故针对高钾血症治疗可使用“胰岛素+葡萄糖”方案。因心力衰竭患者有更为严格的液体控制需求，对合并高钾血症的心力衰竭患者，通常一次性给予胰岛素10 U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50 ml静脉推注。当患者血糖高于13.9 mmol/L时，可仅予胰岛素治疗。一般情况下，胰岛素可在20 min内起效，有效作用时间可持续4~6 h。部分对胰岛素敏感的患者有发生低血糖的风险，因此，执行该方案治疗后6 h内需常规监测患者血糖水平。

（2）碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液H⁺，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠150~250 ml 缓慢静脉滴注，效果可持续约2 h。因过多的Na⁺可增加心脏的容量负荷，加重心力衰竭症状，故仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者。

促进细胞外钾离子向细胞内转运的治疗并不能减轻机体总的钾负荷，疗效维持时间较短。

3.促进钾离子排出体外：主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。

（1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服。两类利尿剂联合使用效果更好。使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足。否则疗效不佳，且可能加重病情。大量使用利尿剂可引起的不良反应为体位性低血压、休克、低钠血症、低氯血症、低钾血症、低氯性碱中毒、口渴、乏力、心律失常等。

（2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。该类药不被胃肠道吸收，以自身所含的钠离子或钙离子与结肠中的钾离子交换，减少钾离子吸收入血，促进钾离子通过粪便排出体外。因主要在结肠起作用，故口服给药后起效较慢。SPS和CPS对钾离子选择性差，还可吸附钙、镁等其他阳离子，易导致电解质紊乱。

SPS仅有短期疗效和安全性的临床研究数据，缺少长期用药的证据支持。用法：口服：一次15~30 g，一日1~2次，连用2~3 d；灌肠：1次30 g，一日1~2次，连用3~7 d。为避免药物的相互作用，口服SPS前后3 h内不得服用其他药物。该药常见的不良反应包括胃肠道不良反应、水肿等。严重者可能导致肠坏死。

CPS对钾离子的选择性优于SPS，但也缺乏长期用药疗效和安全性的证据。用法：口服：每日15~30 g，分2~3次服用。与SPS相似，服用该药前后3 h内不得服用其他药物。主要不良反应为胃肠道不良反应，可能导致肠坏死。

（3）新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer：SZC是一种不可吸收的硅酸锆聚合物，在全胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾水平。SZC首次给药后1 h即降低血钾水平，血钾降至正常范围的中位时间为2.2 h，用药24 h血钾达标率84%，48 h血钾达标率98%。急性高钾血症时用法：推荐起始剂量10 g，3次/d，口服给药，用药最长不超过48 h。SZC不良反应少，主要是腹泻。

Patiromer是一种不可吸收的球状有机聚合物，主要在钾离子浓度最高的远端结肠起作用，口服起效速度较慢。该药尚未在中国上市。

（4）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。在其他条件不变的情况下，血钾浓度越高，血液透析清除钾离子的效率越高。影响血液透析清除钾离子效率的因素包括透析液钾浓度、血液和透析液流速等。通过降低透析液中钾离子浓度，增大血液-透析液钾离子浓度梯度，确实可以加快钾离子的清除，但是设定过低的透析液钾离子浓度反而会增加患者心脏骤停和猝死的风险。因为血液透析清除的主要是细胞外液中的钾离子，停止透析后细胞内的高浓度的钾离子会“溢出”，在细胞内外重新分布，导致血钾反跳。

血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。血液透析不但可以清除钾离子，也可以清除体内过多的水分。但是如果患者血流动力学不稳定，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能是更为稳妥的选择。CRRT对血流动力学影响较小，其中的连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗模式既可以缓慢清除体内多余水分和代谢废物，又能保持电解质平衡，对于顽固性心力衰竭合并高钾血症具有良好的疗效。

腹膜透析对钾离子的清除效率不及血液透析，但腹膜透析可以在较长时间内持续清除体内钾离子和水分，对血流动力学影响较小。腹膜透析在急性高钾血症的治疗中主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者。

无论血液透析、CRRT还是腹膜透析，都需要事先建立透析通路。血液透析和CRRT需要建立血管通路，腹膜透析需要腹腔置管。因此，对于血钾较高（>6.0 mmol/L）、心电图存在异常的高危患者，如尚未建立透析通路，建议首先给予钙剂、静脉降钾药物和口服降钾药物联合治疗，与此同时准备建立透析通路，以免延误治疗时机。如药物治疗效果良好，可不必进行血液净化治疗。由于透析通路的建立是有创性的，且透析相关的并发症较多，对于肾功能尚可的患者，除非其血钾较高（>6.0 mmol/L）、心电图出现异常且对药物治疗反应差，否则不建议过分积极地开展血液净化治疗。急性高钾血症的处理流程详见图1。

注：ECG为心电图

图1 急性高钾血症的治疗流程图