脑积水是ICH死亡的独立预测因素，脑室外引流（EVD）能迅速降低脑积水引起的颅高压，是一项挽救生命的治疗措施。当ICH患者因脑积水引起意识水平下降时，进行EVD可有效降低死亡率，2022版指南提高了其推荐级别（表1）。

ICH患者进行ICP监测的指征尚不明确。一项回顾性研究发现，ICP监测对意识水平下降的中重度ICH/IVH患者有益，尤其是格拉斯哥评分表（GCS）9~12分者。但ERICH研究和MISTIEⅢ二次分析结果不支持对ICH患者常规监测ICP。鉴于回顾性研究和二次分析的固有缺陷（如样本量小和选择偏倚），解读这些研究结果时应谨慎。2022版指南修改了ICP监测的指征，推荐对中重度ICH/IVH合并意识水平下降的患者进行ICP监测。

小型回顾性研究发现，输注高渗液体对改善脑血流、减轻水肿、减少颅内压升高有潜在益处。但预防性使用甘露醇输注的研究未证明其临床获益，预防性高渗盐水输注的临床证据较少。在ICH患者中，两种高渗液的疗效比较研究尚缺乏。

表1 自发性ICH患者有创神经监测、ICP及脑水肿治疗推荐

注：NR 非随机试验；LD 数据有限；R 随机试验

微创血肿清除（MIS）

对于幕上ICH，MIS具有减少血肿体积、减少血肿周围水肿的优点，与常规开颅术相比，可最大限度减少对健康脑组织的破坏。2015版指南提到MIS疗效尚不明确。而基于MISTIEⅢ研究和新的荟萃分析，2022版指南将MIS单独列出（表2）。MISTIEⅢ研究是最大型ICH微创血肿清除术随机对照临床试验（RCT），该研究发现微创手术相较单纯药物明显降低死亡率，未改善功能结局；但对于治疗结束时血肿体积剩余≤15ml或血肿清除≥70%者，MIS组临床预后明显更好。

所有小型RCT和荟萃分析都显示微创手术（立体定向穿刺或内镜引流）相较传统开颅手术，能降低残疾率，增加患者良好功能预后。大多数临床试验使用ICH体积>20ml或>30ml为纳入标准，2022版指南也参考了这一标准。关于MIS的手术时机，正在进行中的几项RCT将致力于解决这一问题。另外，在临床实践中，外科医生进行MIS的经验和技术能力是应用这些建议的基础。

脑室内出血的MIS

约30%~50%ICH患者发生IVH，可原发局限于脑室内，也可继发于脑实质出血，IVH会大大增加ICH患者的死亡率。IVH患者进行脑室外引流可改善颅高压、清除血液分解产物，提高生存率；加用脑室内溶栓药物还可加速血凝块清除，进一步改善生存率。相较2015版指南，2022版对IVH的EVD、脑室内溶栓、内镜治疗做了更多推荐，其证据主要基于CLEARⅢ研究、回顾性研究和荟萃分析（表3）。一项回顾性研究发现，在中重度IVH且临床症状严重的患者中[定义为GCS<13分，血肿体积>11ml，格雷布评分（Graeb）≥7分]，EVD与保守治疗相比可提高生存率，但功能预后的获益不确定。CLEARⅢ研究显示脑室内用阿替普酶（IVT）与注射生理盐水相比是安全的，但不改善功能预后；其二次分析发现IVT可降低180d的死亡率，但IVT组大部分患者在180d后出现严重残疾[改良兰金评分（mRS）为5分]。一项荟萃分析显示，与EVD+IVT相比，内镜手术+EVD的脑室血肿排出率更高，死亡率更低，功能结果更好。

一项网络荟萃分析显示，对于改善生存率和预后，治疗方案从好到差的顺序是神经内镜手术＞EVD+尿激酶＞EVD+重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）＞EVD。

幕上ICH开颅手术

对于大多数ICH患者，与单纯药物治疗相比，开颅手术治疗自发性ICH的疗效相比仍不确定。2022版指南删除了“患者恶化早期血肿清除术无显著优势”的推荐，其他无改动（表4）。

STICHⅠ和STICHⅡ研究是两项最大的外科开颅手术治疗脑出血RCT，结果显示开颅手术不改善功能结局和死亡率，但这两项研究中药物治疗组有较高比例的受试者最终接受手术。有限的数据表明，在病情恶化的患者中考虑开颅手术是合理的。

开颅手术的时机对ICH患者结局的潜在影响仍有争议。目前仅两项并非为疗效而设计的单中心RCT分析了发病后12h或更短时间内进行开颅手术的效果，发现了12h或者8h内进行手术存在降低死亡率、改善功能预后的趋势。未来在12h内评估手术获益的多中心研究可能会填补这个知识空白。

后颅窝ICH开颅手术

自发性小脑出血易伴脑积水、脑干受压和脑疝，常危及生命。因此尽管缺乏随机证据，为降低小脑出血患者死亡率应进行外科血肿清除，无论是否行脑室外引流。基于2019年的一项荟萃分析结果，2022版指南增加了“小脑出血体积≥15ml”作为开颅手术的指征（表5）。

ICH开颅手术

大量幕上ICH常与患者临床恶化及颅内压升高有关，临床治疗非常棘手。尽管缺乏强有力证据，减压骨瓣切除术通常被认为是一种挽救生命的手术（表6）。正在进行的SWITCH研究将探索去骨瓣减压术改善功能结局的有效性。

表2 幕上ICH患者MIS推荐

表3 脑室内出血的MIS推荐

表4 幕上ICH患者开颅手术推荐

表5 后颅窝ICH患者开颅手术推荐

表6 ICH开颅手术推荐

康复和恢复是ICH预后和生活质量的重要决定因素。2022版指南建议应协调多学科住院医疗团队，早期评估出院计划，并以轻度至中度ICH患者的早期支持出院为目标（表7）。中度ICH后24～48h，可考虑实施伸展运动和功能性任务训练等康复活动；然而，脑出血后24h内的早期积极活动似乎会加重14d的死亡率。多项随机试验并未证实早期应用氟西汀可能改善脑出血后功能恢复的建议。在这些试验中，氟西汀减少了抑郁，但也增加了骨折的发生率。

表7 自发性ICH患者康复治疗推荐

未来ICH风险预后

2022指南对ICH患者复发风险因素进行修改：新增“弥漫性皮质表面铁沉积”“高血压控制不良”和“亚裔或非裔”，删除“正在口服抗凝药”。目前仍无足够证据对患者个体再出现风险进行预测（表8）。

血压控制

严格控制血压低于130/80mmHg是预防ICH复发的重要措施（表9）。在临床实践中，如何帮助患者真正做到长期控制血压更重要。我们需要明确个体及社会层面中妨碍最佳血压控制的主要因素，并找到克服这些障碍的方法。

抗栓药物使用

有抗栓治疗指征者发生ICH后，是否重启抗栓治疗具有挑战性。在个体患者中的决策需要基于对抗栓治疗风险和获益的评估。

（1）ICH伴有机械瓣膜或左心辅助装置患者

2022版指南基于两项观察性研究，新增了对这类患者的推荐（表10）。一项研究发现，ICH合并左心辅助装置患者在发病14d内恢复华法林与仅恢复抗血小板药相比，血栓栓塞事件更少，且出血风险无差异。一项德国机械性瓣膜队列显示，考虑出血和栓塞的复合风险时，最早可在ICH后第6d重启抗凝。

（2）有抗血小板指征的患者重启治疗

RESTART研究及其延长随访回答了这一问题，研究显示，ICH后恢复抗血小板治疗并不增加脑出血风险，这与一项大型荟萃分析结果一致。RESTART研究对ICH部位（脑叶对非脑叶）、重启抗血小板时间、年龄等因素进行亚组分析，同样未发现抗血小板药增加出血风险。但重启抗血小板的最佳时间有待进一步研究。

（3）有抗凝指征的患者重启治疗

2017年发表的荟萃分析发现，脑叶出血患者也能从重启抗凝中获益，卒中（缺血性卒中+ICH复发）发病率降低。所以2022版指南取消了脑叶出血重启抗凝的限制。由于直接口服抗凝药（DOAC）较VKA出血风险小，VKA相关ICH患者重启抗凝时可优先选择DOAC，尽管缺少相关数据。

2015年指南推荐ICH4周内应避免抗凝。2017年一项观察性研究显示，ICH后7~8周重启抗凝，预防卒中和减少出血风险的复合净效益开始出现；而在ICH后4~8周内重启抗凝，出血风险明显增加。因此2022版指南推荐ICH后约7～8周可考虑开始抗凝治疗。考虑到观察性研究的局限性，临床上选择重启抗凝时间时仍需要个体化，对血栓栓塞、脑出血复发和晚期ICH扩张风险进行评估。

（4）ICH合并房颤患者若无法抗凝

PREVAIL研究和PROTECTAF研究5年随访结果显示，使用Watchman进行左心耳封堵可预防非瓣膜性房颤的卒中，效果与华法林相当，并能减少主要出血事件，尤其是出血性卒中和死亡。因此2022指南推荐此类患者可考虑左心耳封堵。但ICH患者左心耳封堵术的安全性和有效性仍缺乏前瞻性数据。

其他药物

一项RCT荟萃分析显示，他汀类药物与首次出血性卒中相关[比值比（OR）1.15，P=0.04]，但前蛋白转化酶枯草溶菌素（PCSK）-9抑制剂与出血性卒中风险无关。现有研究未在既往有ICH病史的患者中探索过不同降脂药的效果。鉴于不确定性，临床上ICH患者使用他汀需要取决于缺血性血管事件与复发性ICH的风险评估。

考虑到非甾体类抗炎药物（NSAIDs）会增加出血风险，尽管缺少RCT证据，仍不推荐ICH患者规律服用阿司匹林外的NSAIDs（表11）。

改善生活方式/患者和照护者教育改变生活方式

不仅是初级预防的组成，也是二级预防的一部分，是ICH后管理的重要自我护理组成（表12）。急性住院和康复住院结束后，家人通常会在患者回家后扮演照护者的角色。为优化康复，照护者需要参与康复并具备相关知识。

表8 未来ICH风险预后推荐

表9 自发性ICH患者血压控制推荐

表10 自发性ICH患者抗栓药物使用推荐

表11 自发性ICH患者其他药物治疗推荐

表12 自发性ICH患者改善生活方式/患者和照护者教育推荐

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