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避免进镜损伤肠壁的临床实践建议
上海长海医院 王天骄主治医师
随着结直肠癌筛查的普及，基层医疗机构肠镜操作量显著增加，但操作经验不足导致的肠壁损伤事件仍频发。本文系统解析进镜环节的关键风险点，结合解剖学特点与临床实践，提出规范化操作路径及并发症管理策略，旨在为基层医生提供实用指导，尽可能降低肠壁损伤发生率。
在下消化道内镜诊疗过程中，进镜损伤肠壁是一个需要高度重视的问题。肠壁损伤不仅会给患者带来额外的痛苦，还可能导致严重的并发症，如肠穿孔、出血等，影响诊疗效果和患者的预后。因此，在进行下消化道内镜诊疗时，必须掌握正确的操作技巧，避免盲目进镜损伤肠壁。
肠道准备是下消化道内镜诊疗的基础，其质量直接影响进镜的难易程度和诊疗效果。充分的肠道准备可以使肠腔清洁，减少进镜过程中的阻力，降低肠壁损伤的风险。根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》，推荐使用聚乙二醇（PEG）类肠道清洁剂进行肠道准备，其安全性较高，对肠黏膜的损伤较小。对于炎症性肠病患者，应避免使用磷酸盐类肠道清洁剂，以免加重肠黏膜的炎症反应。
角度控制
进镜时，应保持合适的角度，避免过度弯曲或扭转镜身，以免对肠壁造成机械性损伤。
一般来说，镜身与肠壁的角度应保持在30°~45°之间，这样可以减少镜身对肠壁的压迫和摩擦。
力度掌握
进镜的力度要适中，避免用力过猛。应时刻注意保持轴线短缩法的使用，避免肠管发生过度伸长或形成异常袢曲。
在遇到肠腔狭窄或肠袢迂曲时，应缓慢推进镜身，必要时可采用“退一步，进一步”的策略，即先将镜身稍微退出，调整角度后再继续推进，以减少肠壁的损伤风险。
此外，保持能对内镜自由控制的状态下进行操作非常重要。换言之，应在保持内镜游离感的同时保持最佳距离进行操作。
观察与调整
在进镜过程中，要密切观察肠壁的颜色、形态和弹性等变化。如果发现肠壁有充血、水肿、糜烂等异常情况，应暂停进镜，调整镜身位置和角度，避免进一步损伤肠壁。
内镜硬度调节
肠镜镜身在原始的硬度下是比较软的，在进镜过程中，如果有阻力，镜子会打弯，即使镜身和肠壁有摩擦，也能够降低结肠黏膜损伤与肠穿孔风险。
但如果镜子调硬，就不容易打弯，进镜时力会传导在镜子的先端部位，这时再进镜就比较容易导致黏膜的损伤。
因此，建议初学者还是以原始的硬度来进镜。
肠道解剖异常
对于存在肠道解剖异常（如肠扭转、肠冗长等）的患者，进镜时要更加谨慎。在这种情况下，镜身容易对肠壁造成压迫和损伤，因此需要根据具体的解剖情况，采取相应的进镜策略，如调整镜身的推进方向、使用引导钢丝等辅助工具等。遇粘连或视野异常时，及时终止操作并移交上级医师。
肠道疾病
对于患有肠道疾病（如炎症性肠病、肠结核、肠道憩室等）的患者，其肠壁较为脆弱，容易受损。在进镜时，应尽量避免对病变肠段的直接接触和操作，必要时可采用软质镜身或特殊的保护装置，以减少肠壁损伤的风险。
老年患者
老年患者的肠壁较薄，弹性较差，进镜时更容易发生损伤。因此，在为老年患者进行下消化道内镜诊疗时，要特别注意操作的轻柔性和准确性，避免过度牵拉和扭转镜身。
术中预警信号识别
高风险体征：
① 患者突发VAS≥7分的剧烈腹痛；
② 肠腔异常扩张伴黏膜苍白；
③ 镜身阻力骤增后突然消失（提示穿孔风险）。如出现以上情况应立即启动“STOP”原则——暂停操作、评估损伤、吸氧支持、制定方案。
即使在进镜过程中没有明显的肠壁损伤迹象，术后也应密切观察患者的情况。如果患者出现腹痛、腹胀、便血等症状，应及时进行检查和处理。对于发现的肠壁损伤，应根据损伤的程度和范围，采取相应的治疗措施，如保守治疗、内镜下止血或手术治疗等。
术后观察要点
监测腹痛、腹胀、便血等症状至少24小时。
对老年或免疫抑制患者，须警惕迟发性穿孔（术后6~12小时出现症状）。
穿孔机制
下消化道内镜导致的穿孔可分为直接穿孔和继发穿孔。直接穿孔多因误判憩室为肠腔盲目进镜，或视野发红时强行进镜导致。继发穿孔常由肠袢过度拉伸导致浆膜撕裂导致，多见于矛盾运动（镜身推进时前端反退）。
黏膜损伤分级处理流程
① Ⅰ度（黏膜层）：操作过程中内镜下止血夹闭合，术后禁食24小时；
② Ⅱ度（肌层）：胃肠减压+静脉营养支持，监测腹膜炎体征；
③ Ⅲ度（透壁）：紧急外科探查，避免延迟手术导致感染性休克。
1.规范肠道准备，确保肠腔清洁，减少进镜阻力；掌握进镜技巧，控制角度与力度，密切观察肠壁变化。
2.针对肠道解剖异常、疾病及老年患者等特殊情况，采取谨慎进镜策略，术后密切观察症状，及时处理损伤。
3.重视术前评估，规范操作流程，选择合适设备，全面预防肠壁损伤。
在下消化道内镜诊疗中，以下哪项措施最有助于避免进镜损伤肠壁：（ ）
A. 使用磷酸盐类肠道清洁剂进行肠道准备
B. 进镜时保持镜身与肠壁的角度在30°~45°之间
C. 对老年患者使用常规剂量的镇静药物
D. 在肠腔狭窄处快速推进镜身以减少操作时间
上期答案：
1.C（原文明确要求基底面黏附滤纸定向，固定液需6倍体积，禁用酒精，固定时间6-8小时）
2.B（原文规定蒂≤2mm时需垂直蒂部间隔2mm全取材）
下期预告
长海经验 | 精准控制进镜角度与减少观察盲区的临床实践建议【下消化道内镜诊疗误区⑦】
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）
上海长海医院消化内科主治医师、讲师，主任助理
中国医师协会内镜医师分会消化内镜专委会青年委员
国家消化内镜质控中心工作秘书
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