血压升高与ICH患者血肿扩大、神经功能恶化、死亡及残疾均相关。2022版指南关于急性期降压的推荐主要基于两项大型的脑出血早期强化降压RCT研究——INTERACT2和ATACH-2。首先，对于血压控制目标，2022版指南仍然推荐对于轻中度ICH合并血压升高（150~220mmHg）的患者，急性降压目标为140mmHg，维持范围为130~150mmHg，不推荐低于130mmHg。此外，指南首次新增了关于降压治疗时间点和血压变异性的推荐（表1）。

血压变异性

降压过程中需谨慎滴定降压药剂量，力求持续平稳地控制血压，避免收缩压（SBP）峰值剧烈波动。该推荐是基于INTERACT2的事后分析结果。目前关于如何选择降压药种类仍缺少证据，任何起效快、作用时间短、易于滴定以及能减少收缩压变异性的抗高血压药物似乎都是合适的。

降压治疗时间点

需要降压的ICH患者应在发病2h内开始治疗，并在1h内达标。“2h”这一时间点来自ATACH-2的亚组分析结果：2h内强化降压能降低血肿扩大风险，改善功能预后。然而早期降压能够获益的具体时间窗仍不明确，需要进一步研究。

对于SBP>220mmHg、大量出血的重症患者或需要行外科去骨瓣减压治疗的患者，早期强化降压是否适合，尚缺少安全性和有效性的可靠数据，故指南未作明确推荐。

表1 自发性ICH患者急性期降压治疗推荐

注：NR 非随机试验；LD 数据有限；R 随机试验

抗凝相关ICH的治疗关键是紧急逆转抗凝。早期给予治疗和预后密切相关，在一般情况下，临床医生应根据抗凝药类型、上一次用药时间，判断患者是否为抗凝状态。一旦识别抗凝相关脑出血后，立即停用抗凝药，并结合患者肾功能情况进行逆转抗凝治疗，不应该为等待凝血功能化验结果而推迟治疗。

对比2015版指南，2022版指南对不同种类抗凝药物的逆转治疗作出更明确的推荐（表2）。

VKA相关ICH

相较于冰冻血浆，更推荐使用4-FPCC或其他PCC，随后立即静脉给予5~10mg维生素K。INCH研究比较了4-FPCC和FFP治疗VKA相关ICH（INR≥2.0）的安全性和有效性，结果显示4-FPCC能更快逆转抗凝并限制血肿扩大，尽管未明显改善功能结局。此外PCC还具有无须交叉匹配、可在小体积内快速重组和给药、经过传染性病原灭活处理的优点。

维生素K虽然无法在数小时内逆转INR，但有利于维生素K依赖的凝血因子生成，避免后续INR重新升高。

由于相关RCT研究均排除了INR<2.0的ICH患者，所以当INR介于1.3~1.9时，PCC的最佳剂量不明确。参考一项观察性研究，2022版指南推荐使用10~20IU/kgPCC逆转INR。

新型口服抗凝药相关

ICH（1）Ⅹa因子拮抗剂相关ICH：使用Andexanet alfa是合理的；若没有Andexanet alfa，可考虑使用4-FPCC或激活的PCC。Andexanet alfa是一种重组凝血因子，可逆转因子Ⅹa的抑制。ANNEXA-4研究的亚组分析和一些单中心病例系列研究显示Andexanet alfa止血效果良好，但其安全性和有效性仍不明确。一些观察性研究发现，Ⅹa因子拮抗剂相关的ICH使用4-FPCC或aPCC也能有效止血，死亡率和血栓形成风险在可接受的范围内。目前尚无直接比较Andexanet alfa和aPCC、4-FPCC疗效的RCT研究。

（2）达比加群相关ICH：使用依达赛珠单抗是合理的；若没有依达赛珠单抗，可考虑使用aPCC或PCCs，或进行肾透析治疗以降低药物血液浓度。依达赛珠单抗是一种单克隆抗体，以高亲和力结合达比加群并中和其活性。一项大型前瞻性队列研究结果显示，依达赛珠单抗能迅速完全地逆转达比加群的抗凝效果，血栓事件发生率约5%，但遗憾的是队列中的ICH患者缺少影像学检查和临床结局，且无对照组。所以基于目前数据，无法作出依达赛珠单抗具有临床疗效的结论。一些病例研究和健康志愿者试验发现aPCC也可以逆转达比加群，但可能不完全。达比加群经肾脏排泄，肾功能损伤者排泄延迟。因此肾透析治疗可降低血浆达比加群浓度，是否改善临床结局还不明确。

（3）当最后一次抗凝药是2~8h前服用时，活性炭可作为辅助治疗，能够加快药物清除、中和抗凝作用。但相关临床效果数据有限，无法评价有效性。

肝素相关脑出血

可静脉注射鱼精蛋白。鱼精蛋白能结合肝素，中和其抗凝效果。由于肝素半衰期短，而鱼精蛋白可引起超敏反应，也是一种弱抗凝剂，因此需谨慎选择鱼精蛋白剂量，不应超过50mg/10min，最好是重复小剂量应用。

考虑到逆转抗凝剂能否带来临床获益尚缺少证据，在实际情况中，临床医生将不得不权衡这些药物的费用与效益。另外，综合救治可能存在联合效应，比如降压+抗凝逆转，这还需要进一步研究。

表2 抗凝相关脑出血的治疗推荐

2015版指南提到抗血小板相关ICH患者输注血小板的有效性尚不明确。根据两项中等样本量的RCT研究，2022指南提出输注血小板对于需要急诊手术的患者是可考虑的，但对其他患者有害（表3）。另外ICH患者应用去氨加压素的有效性尚不明确，已有的回顾性研究结果存在矛盾，相关RCT正在进行中。

不同的抗血小板药物在抑制血小板的程度、半衰期和可逆性等方面存在差异，目前研究一般不提供单独的结果，而且大部分仅纳入使用阿司匹林者，其他抗血小板药物，尤其是ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）的数据有限，有待进一步研究。

表3 抗血小板相关ICH治疗推荐

重组因子Ⅶa（rhⅦa）和TXA是ICH的潜在止血剂，2015版指南不推荐应用rhⅦa。但随着评估这两种药物有效性和安全性的RCT研究完成，2022版指南修改了rhⅦa的推荐级别，并新增了关于TXA的推荐（表4）。

rhⅦa：一项荟萃分析发现rhⅦa不改善功能结局，也不减少血肿扩大和严重不良事件（SAE）发生率。但其亚组分析发现血肿体积较小、起病至治疗时间较短的年轻ICH患者有获益的趋势。这提示未来的研究应确定何种亚组人群能从rhⅦa中获益。

TXA：一项三期RCT（TICH-2研究）和两项二期临床试验显示，TXA能限制血肿扩大，但不改变功能结局。

实际上，ICH后血肿扩大通常在早期发生，TICH-2等研究的受试者发病至入组时间过长，可能掩盖了药物的潜在获益。大型早期时间窗进行止血药物治疗的研究正在进行中。

表4 自发性ICH患者综合止血治疗推荐

对于深静脉血栓的机械性预防（间歇性气动加压、弹力袜）和药物预防（肝素）的推荐，2022版指南做了部分修改：预防性肝素的最早使用时间从“发病后1~4d”改为“发病后24~48h”；此外还修改了部分条目的证据水平和推荐级别（表5）。目前探索开始预防性肝素治疗时机的研究仅有一项小型RCT（4d对10d）和两项回顾性研究（入院48h内对入院48h后；症状发作48h内对48h后），其结果均显示早期治疗并不增加再出血或血肿扩大的风险。因此当计算机断层扫描（CT）显示出血稳定时，可考虑在症状发生24~48h后开始使用肝素。

对于已发生深静脉血栓的ICH患者，2022指南参考创伤性ICH患者抗凝治疗的研究，作出了更具体的建议：肝素治疗的时机为发病后1~2周；对尚不能进行抗凝的患者，可暂时使用可回收滤器作为桥接治疗。

表5 自发性ICH患者血栓预防及血栓形成治疗推荐

血糖监测和管理是ICH患者一般护理的一部分。入院时高血糖能预测不良预后，控制高血糖能改善患者功能结局。但是严格控制血糖可能会增加低血糖和不良结局的风险。2022版指南对需要处理的低血糖和高血糖范围作出具体推荐，但ICH患者血糖的最佳管理方法及血糖目标仍不明确（表6）。

表6 自发性ICH患者血糖管理推荐

ICH患者发生体温异常十分常见，而发热和不良预后相关，但是目前治疗体温异常能改善预后的证据很少。已有的RCT研究仅发现药物治疗发热可能改善功能结局（表7），但不支持其他体温调节装置（包括基于热导管的血管内降温法和体表降温装备）能带来获益。

治疗性低温的临床有效性数据很有限，2项小型预实验发现治疗性低温可以稳定血肿周围水肿体积，但确切的临床获益尚不清楚。此外治疗性低温也有其并发症（如寒战和肺炎）。

表7 自发性ICH患者体温管理推荐

在ICH患者癫痫监测、治疗和预防方面，2022版指南未作明显改动，仅降低了两条用药推荐的证据水平（表8）。事实上目前没有大型前瞻性RCT研究探索治疗ICH患者癫痫发作的有效性，一些观察性研究发现，治疗癫痫并不降低死亡率。但是癫痫发作时，应用抗癫痫药物治疗的风险很低，控制并预防癫痫再发作的获益似乎都是大于风险的。

表8 自发性ICH患者癫痫和抗癫痫药物推荐

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