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Stroke：不符合DEFUSE-3和DAWN试验标准患者的血管内治疗

2023-05-21作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

前循环大血管闭塞（LVO）在缺血性卒中病例中占一定比例。缺乏快速再灌注与不良的功能结局有关。机械血栓切除术（MT）已成为发病6h内LVO患者的标准治疗。

在随机试验DEFUSE-3和DAWN试验发表后，MT的时间窗口已延长至24小时。这会提高MT的概率，但不符合DEFUSE-3和DAWN标准LVO患者的MT治疗，其证据是有限的。

两项试验的纳入标准都很严格。在DEFUSE-3中，根据最后一次看起来正常6至16小时的灌注成像结果筛选患者。DAWN试验招募了发病24小时内的患者。在研究中，要求存在临床严重程度和缺血核心体积之间的不匹配。两项试验的排除标准均为轻度临床严重程度（定义为NHSS<6分（DEFUSE-3）或NIHSS<10分（DAWN））、大脑中动脉M2段的孤立闭塞和基线灌注成像的大梗死核心。最近的回顾性研究表明，对于延迟时间窗的LVO患者，有相当比例的患者不符合DEFUSE-3或DAWN入选标准（Non-DEFUSE-Non-DAWN患者[NNDD患者]），提示这两项试验的纳入标准不能代表临床实践中的大部分患者。人们对MT治疗NDND患者的安全性和益处知之甚少。

2023年3月来自瑞士的Tolga D. Dittrich等在Stroke上公布了他们的研究结果，评估了MT对延迟时间窗前循环LVO的NDND成年卒中患者的疗效和安全性。

该队列研究纳入了2014年至2021年间5个瑞士卒中中心的数据，纳入的患者为最后看起来正常6至24小时的前循环LVO的成人患者。采用CT或MR灌注影像的自动化软件（RAPID或OLEA）评估Mismatch。把符合DEFUSE-3和DAWN纳入标准的患者排除在外，并通过倾向评分的逆概率治疗加权，对接受MT的患者与单独接受最佳药物治疗的患者进行比较。主要疗效终点是90天时的良好功能结果，定义为mRS评分向较低类别的转变（defined as a modified Rankin Scale score shift toward lower categories）。主要安全终点是卒中发作后7天内症状性颅内出血；其次是90天内的全因死亡率。

在278例延迟时间窗的前循环LVO患者中，190名（68%）不符合DEFUSE-3和DAWN纳入标准，因此被纳入分析。其中102人（54%）接受了MT。在治疗加权的逆概率分析中，与单独最佳药物治疗组相比，MT组患者获得良好结局的概率更高（mRS shift：acOR，1.46[0.02-2.10]；P=0.04），90天内全因死亡率的概率更低（aOR，0.59[0.37-0.93]；P=0.02）。症状性颅内出血无显著差异（MT与单用最佳药物治疗相比：5%与2%，P=0.63）。

最终作者认为，三分之二的延迟时间窗的前循环LVO患者不符合DEFUSE-3和DAWN纳入标准。在这些患者中，MT与更高的良好功能结局概率相关，而不会增加症状性颅内出血的发生率。这些发现支持将延迟时间窗患者纳入正在进行的MT随机试验时，纳入标准应该更为宽松。

来源：脑血管病及重症文献导读

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