按患病率依次为：酒精、丙型肝炎或乙型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎(肥胖或糖尿病引起)、血色素沉着病、原发性胆汁性肝硬化、威尔逊病(肝豆状核变性)、α₁-抗胰蛋白酶缺乏症和自身免疫性肝炎。

1.自发性细菌性腹膜炎(SBP)

(1)临床特征：发热、发冷、弥漫性腹痛，高达30%的患者无症状。

可能有恶化的脑病、腹泻、难治性腹水、肾功能恶化、肠梗阻。

(2)诊断：腹水中性粒细胞≥250×10⁶/L和单种细菌生长。

中性粒细胞性腹水：腹水中性粒细胞≥250×10⁶/L和培养细菌无生长，与SBP治疗方法相同。

(3)细菌性腹水：单种细菌生长但腹水中性粒细胞＜250×10⁶/L,与SBP治疗方法相同。

(4)如果腹水白细胞计数＞10×10⁹/L,葡萄糖＜50 mg/dl(1 mg/dl=0.0555 mmol/L),乳酸脱氢酶＞250 U/L,蛋白质＞10 g/L,碱性磷酸酶＞240 U/L,癌胚抗原(CEA)＞5μg/L,多菌体革兰氏染色或培养生长，则可能为继发性细菌性腹膜炎。

(5)如果考虑继发性细菌性腹膜炎可能，行腹部CT扫描。

(6)考虑开始使用广谱抗生素(包括覆盖厌氧菌)。

(7)治疗和预防：详见《第三节：腹水的处理》部分。

2.肝肾综合征

(1)排除性诊断；血清肌酐＞1.5 mg/dl(1 mg/dl=88.4 μmol/L)或肌酐清除率(CrCl)＜40 ml/min,尿检示类似为肾前性氮质血症(尿钠＜10 mEq/L),无休克，最近没有使用肾毒性药物，无实质性肾病、蛋白尿、显微镜下血尿或结构性肾病。在疾病晚期，即使对扩容没有反应，仍要在诊断过程中尽早治疗。

(2)尿量减少(＜500 ml/24 h)。

(3)肾小球滤过率降低：

(4)扩容并静脉注射白蛋白1g/kg,同时停用利尿剂×(36~48)小时后，肾功能没有持续改善。

(5)治疗选择：

3.肝肺综合征

(1)临床特征：肝病(门脉高压+/-肝硬化)、肺血管扩张、组织缺氧、杵状指、发绀、斜卧呼吸和直立低氧血症。

(2)诊断需要有肺泡动脉氧梯度的增加和肺内血管扩张。

(3)诊断：^99mTc标记白蛋白灌注肺扫描示脑摄取＞6%,对比剂增强超声心动图示第3次心跳后左心有气泡，用肺动脉造影来诊断肺内血管扩张伴左右分流。

(4)治疗：采用原位肝移植和补氧。

4.胃食管静脉曲张

(1)直到出血前患者都是无症状的。

(2)任何肝硬化患者出现上消化道出血，都要怀疑胃食管静脉曲张。

(3)将患者转到急诊行进一步评估和处理。

5.腹水

(1)腹围增加，近期体重增加，踝关节肿胀。

(2)其他病因：心力衰竭、肝硬化、肾病综合征或恶性肿瘤。

(3)临床症状包括：

6.肝性胸腔积液

(1)胸腔积液常出现在未合并心肺疾病的肝硬化。

(2)临床特征：85%在右侧，(极少)可表现为无腹水。

(3)诊断：胸腔积液特点为漏出液，其pH＞7.4,血清胸腔积液白蛋白梯度＞12 g/L。

(4)治疗：限钠0.5~1.5 g/d,大量腹水者需使用利尿剂。

7.肝性脑病(HE)

(1)诱因：胃肠道出血、药物、高蛋白摄入、感染、电解质紊乱或不遵医嘱。

(2)临床诊断：常规查血清氨的水平，但其升高程度与肝性脑病严重程度无相关性，20%肝性脑病患者血清氨水平正常。

(3)治疗：乳果糖30~45 ml口服每日3次，剂量调节至每日排2～4次稀便。

口服新霉素1~3g每日4次或口服利福昔明550 mg每日3次×3日，来治疗难治性病例。

8.门肺高压症：门静脉高压发展中的肺动脉高压。

(1)预测肺动脉高压的无创方法

(2)诊断肺动脉高压的金标准是肺动脉导管插入术。

1.金标准是经皮穿刺肝活检(如果腹水存在或INR＞1.6,则禁忌经皮穿刺活检),通过异常实验室检查、体格检查和成像(超声或放射性核素肝/脾扫描)结果推定诊断。

2.超声对肝硬化诊断的灵敏度为90%。

1.实验室检查：全血细胞计数、生化7项、肝功能检查、凝血酶原时间、甲胎蛋白。

2.需要考虑做的实验室检查；乙型肝炎和丙型肝炎病毒血清学、血中铁离子检查、抗线粒体抗体、抗核抗体和抗平滑肌抗体、血清铜蓝蛋白、a₁-抗胰蛋白酶水平，以及对任何怀疑为SBP患者行血液培养。

3.如果诊断不能明确且没有腹水或凝血病，则行经皮肝穿刺活检。

4.影像学检查：腹部多普勒超声检查门静脉和脾静脉的血流情况。

5.腹水分析：细胞计数和分类，培养和革兰氏染色，查蛋白质、白蛋白和乳酸脱氢酶水平。

6.对所有新诊断的Childs B级或C级肝硬化患者行食管胃十二指肠镜筛查，用于评估食管或胃静脉曲张的情况。

所有静脉曲张患者都应接受普萘洛尔或纳多洛尔的治疗，药物剂量调节到静息时心率和血压下降25%为止。

肝硬化患者手术的危险因素如下。

(1)梗阻性黄疸：血细胞比容＞30%,总胆红素＞11 mg/dl(1mg/dl= 17.1 μmol/L),恶性肿瘤，肌酐＞1.4 mg/dl(1mg/dl=88.4 pmol/L),白蛋白＜30g/L,年龄＞65岁，天冬氨酸氨基转移酶(AST)＞90 IU/L和血尿素氮(BUN)＞19 mg/dl(1 mg/dl=0.357 mmol/L)。

(2)急性酒精性肝炎：择期手术的禁忌证。

(3)暴发性肝衰竭：考虑候选肝移植。

Child-Turcotte-Pugh分级与腹部或心脏手术死亡率的关系如下。

终末期肝病模型(MELD)评分：

(1)计算量表可从以下网址获得：http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/。

(2)最小得分为1分，肌酐最大值为4 mg/dl；最大得分为40分。

(3)择期腹部手术术后90日死亡率：MELD评分≤8时为10%，MELD评分9～16时为25%,MELD评分＞16时为50%。

(4)非移植手术术后30日死亡率：MELD评分在6～20时，得分每增加1分，死亡率增加1%；MELD评分＞20时，得分每增加1分，死亡率增加2%。

(5)如果MELD评分＞15,建议不要行非紧急手术治疗；MELD评分10~15,考虑密切监测下手术；MELD评分＜10,手术可以进行。

1.营养建议：每日摄入1～1.5 g/kg蛋白质和维生素B。

2.凝血病：维生素K 10 mg每日口服1次×3日，有助于治疗营养不良造成的凝血病。

部分凝血活酶时间(PTT)延长比INR升高更能预测出血风险。

推荐在做侵入性手术前输注新鲜冰冻血浆使PTT纠正到正常。

3.血小板减少：在做侵入性手术前，如果血小板＜50×10⁹/L,应静脉输注血小板。

4.腹水：积极的术前管理可以减少术后肺部并发症或伤口裂开的风险。

5.低钠血症：血清钠＜125 mmol/L时，液体摄入限制在1~1.2 L/d。

6.肝性脑病：纠正所有代谢异常；避免镇静/麻醉剂；使用乳果糖20~30 g每6~8小时口服1次，调整剂量至每日排3～5次稀便和(或)利福昔明550 mg每日3次×3日。

7.药物滥用：患者应在择期手术前保持清醒状态几个月。

1.在大手术后最初阶段考虑肠内和肠外营养。

2.如果手术出血且血小板计数＜70×10⁹/L时，要输注血小板。

3.肝性脑病：乳果糖剂量调节至每日排3~5次稀便，+/-新霉素或利福昔明。

4.早期活动并下床行走。

5.用间歇充气压缩袜预防深静脉血栓形成，谨慎使用抗血栓药物。

1.MELD计算法用于评估失代偿期肝硬化患者的死亡风险，可见以下网址：www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html。

2.肝移植禁忌证：6个月至1年内持续滥用毒品，不遵药物治疗医嘱，严重心血管疾病，全身感染活跃期，肝外恶性肿瘤，严重精神疾病或神经疾病，以及门静脉系统血流流动减少。

1.代偿期肝硬化患者的10年生存率约为90%。

2.10年内转为失代偿期肝硬化的可能性为50%。

3.失代偿期肝硬化患者的中位生存期约为2年。

4.肝硬化的4个临床分期及其预后：

(1)第1阶段：无胃食管静脉曲张或腹水，每年死亡率1%。

(2)第2阶段：胃食管静脉曲张(但无出血)和无腹水，每年死亡率4%。

(3)第3阶段：腹水或伴胃食管静脉曲张(但无出血),每年死亡率20%。

(4)第4阶段：有门静脉高压造成胃肠道出血或伴腹水，每年死亡率57%。

5.自发性细菌性腹膜炎：住院期间死亡率10%～30%,2年死亡率70%～80%。

6.肝肾综合征：

(1)预后较差，1型肝肾综合征住院期间生存率<10%,中位生存期为2周。

(2)2型肝肾综合征的中位生存期约为6个月。

7.肝肺综合征：中位生存期为24个月；5年生存率为23%;如果合并其他健康问题，为高龄患者，预后更差。

8.胃食管静脉曲张：

(1)食管静脉曲张破裂出血患者1年死亡率为30%~40%。

(2)食管静脉曲张、无出血、无腹水(代偿期肝硬化)患者1年死亡率为3.4%。

(3)早期再出血常见，21% Child-Pugh A级患者、40%B级患者和63%C级患者在入院后5日内发生再出血。

本文摘自《美国全科医生实用诊疗手册》